神经导航在经鼻蝶垂体瘤手术中的应用 （附22例分析）
发表时间：2011-06-27 浏览次数：428次
作者：罗昱， 肖绍文， 张超元， 阮玉山， 廖兴胜， 余 良 作者单位：(广西医科大学第一附属医院神经外科， 广西 南宁 530021)
【摘要】 目的 总结神经导航系统在经鼻蝶垂体腺瘤显微切除术中的应用价值。 方法 在Stealth Station神经导航系统指导下，22例病人经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术。 结果 本组在神经导航引导下均能精确定位。肿瘤全切14例，次全切8例。仅5例术后出现短暂尿崩，其余病人未见明显并发症。 结论 神经导航定位准确、安全、简便，降低手术并发症。
【关键词】 垂体肿瘤， 神经外科手术，神经导航
1 对象与方法
2006年3月~2007年1月我科经鼻蝶入路行垂体腺瘤切除术22例，其中男11例，女11例;年龄20~65岁，平均 42岁。病程1~36个月，平均 16个月。临床表现：头痛 10例，闭经、泌乳 7例，肢体肥大3例，向心性肥胖伴紫纹 1例，视力下降、视野改变13例。术前内分泌检查示泌乳素 (PRL) 型15例，生长激素 (GH) 型 4例，混合型 2例，无功能型1例。均行 MRI扫描，肿瘤直径<2 cm 4例，2~3 cm 14例，>3 cm 4例。将术前头颅CT或MRI连续薄层扫描所获取的影像资料输入Stealth Station神经导航系统(美国Medtronic公司)进行三维重建，术前标记点注册。皮肤坐标注册后，通过导航系统自动计算平均坐标误差。导航下切除肿瘤。
2 结 果
本组导航系统平均坐标误差为0.89~3.12 mm，平均2.01 mm。肿瘤全切除14例，次全切除8例。无一例损伤颈内动脉、海绵窦等重要解剖结构，无脑脊液漏等其他手术并发症，无手术死亡病例。13例术前视力下降、视野障碍的病人术后均有不同程度好转。5例病人术后出现一过性尿量增多，其中4例出现电解质紊乱，为低钾、低钠血症，经对症治疗后好转;出院前复查内分泌激素水平，显示15例 PRL升高的病人14例恢复正常。术后3个月均复查MRI，证实肿瘤切除程度与术中判断一致。
3 讨 论
单鼻孔经蝶入路的周围解剖结构相对固定，是神经导航系统辅助定位较好的适应证[1]。神经导航系统对病人术前影像资料进行三维重建，给术者提供了详细的解剖学信息，有助于制定手术计划及术中实时定位，使手术入路三维可视化。在经蝶入路术中保持中线方向非常重要[2]，神经导航能提高入路的准确性。在矢状位上前后方向偏离会误入颅前底或斜坡，向侧方偏离易损伤颈内动脉、海绵窦、视神经等。以往术中需暂停手术行X-线摄片确定蝶窦前壁及鞍底，尤其是蝶窦发育不良及复发垂体腺瘤解剖标志不清者。在蝶窦、筛窦发育良好、气化完全，甚至斜坡完全气化的情况下，或蝶窦内分隔很多，尤其是存在横隔时，利用神经导航能准确地以肿瘤为中心打开鞍底，减少创伤。
经蝶垂体腺瘤切除术后肿瘤残留率较高，主要是术中难以直视下切除向侧方生长的肿瘤。经鼻蝶手术的操作空间狭小，当肿瘤向鞍上、鞍旁海绵窦侵犯时，颅底正常结构遭到破坏或移位，存在手术盲区，病变残留较多。利用导航辅助，可根据肿瘤位置来选择蝶窦和鞍底打开的范围，消除了视线上的夹角，有利于鞍内肿瘤和其他结构的辨别。术中脑组织移位是影响导航精确性的主要因素，我们在术中发现随着肿瘤切除，往往出现鞍膈下降，偶尔也会有脑脊液外流。因鞍膈下降，周围组织向术野移位，采用颈内动脉等组织作为导航参考点并不适合，骨性解剖标志有更好的准确性，此时对肿瘤切除程度的判断需要依靠手术医生的经验，而不能完全依赖神经导航定位。神经内镜的发展和进步，为微创神经外科提供了新的方法，神经导航和内镜的结合应用是今后的发展方向。
MRI导航可较精细地显示鞍区的相关解剖结构，CT导航对鞍底等骨性结构的骨质显示清晰，影像变形少，定位精度高。但对于腺瘤较小和 CT显像困难的病人，仍应首选 MRI导航[3]。本组大多选用CT导航，均准确定位。经单鼻孔蝶窦入路神经导航的主要定位误差：①人为误差，包括头部标记物移位、皮肤弹性移位、术中骨质咬除等操作导致头部轻微移位，应注意避免;②术中脑组织移位，可通过术中 CT或 MRI等影像系统与神经导航结合予以解决，但导航价格昂贵且操作复杂，目前尚不能普及。
应该指出的是：神经导航有其适应证，多适用于定位困难的病例，盲目应用将增加病人治疗费用。神经导航并不能取代常规的神经外科手术，仅是神经外科医生的助手和良好的工具。提高经蝶外科手术技术才是提高肿瘤切除程度，避免并发症的关键。
【参考文献】
[1] CHARALAMPAKI P, REISCH R, AYAD A, el al. Image-guided endonasal transsphenoidal microsurgical treatment of recurrent microadenomas of the pituitary gland [J]. Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(2): 93-97.
[2] 杜固宏, 宋冬雷, 李士其, 等. 神经导航在经蝶显微手术中的应用 [J]. 中国微侵袭神经外科杂志, 2000, 5(3): 131- 134.
[3] 王守森, 荆俊杰, 陈宏颉, 等. 神经导航在经单鼻孔入路垂体腺瘤切除术的应用 [J]. 福建医科大学学报, 2005, 39(3): 339-341.
