老年结、直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病围手术期处理

　　作者：蒋志俊 作者单位：江苏省宜兴市第二人民医院普外科，江苏 宜兴

　　【摘要】目的：探讨老年结、直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)围手术期处理特点。方法：回顾性分析1997年1月～2007年1月84例老年结、直肠癌合并慢性阻塞性肺疾病患者外科处理的临床资料。结果：84例均伴有不同程度的肺气肿、慢性支气管炎等COPD 病史。全组均行手术治疗，术后并发症分别为肺感染10例，腹壁脂肪液化2例，切口感染1例，吻合口瘘1例，呼吸衰竭1例，无围手术期死亡。结论：老年结、直肠癌合并COPD患者，术前加强对COPD的营养支持，肺部炎症控制和围手术期管理，可以明显减少手术并发症，提高手术的安全性。

　　【关键词】 结肠 直肠 癌 肺疾病 阻塞性 手术期间 老年人

　　Perioperative management for elderly patients with colorectal carcinoma coexisted with COPD

　　JIANG Zhijun

　　(Department of General Surgery, Yixing People's Hospital of Jiangsu Province Yixing 214200, China )

　　[ABSTRACT] Objective: To investigate the characteristics of perioperative management of elderly patients with colorectal carcinoma coexisted with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Methods: Clinical data of 84 patients with colorectal carcinoma coexisted with COPD undergoing surgical management from 1997 to 2007 was studied retrospectively. Results: All patients, coexisted with COPD such as emphysema and chronic bronchitis, were treated surgically. Postoperative complications included 13 cases lung infection, 2 cases fat liquefaction of abdominal incision, 1 case incision infection, 1 case fistula of anastomosis and 1 case respiratory failure; no death in perioperative period. Conclusion: Nutritional support, control of lung infection and target management before operation are significant for the safety of surgery and reducing complications in elderly patients with colorectal carcinoma coexisted with COPD.

　　[KEY WORDS] Colon; Rectum; Carcinoma; Pulmonary diseases, obstructive; Perioperation; Elderly people

　　结、直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，随人口老龄化，高龄结、直肠癌患者并不少见。而当中有一大部分患者合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。慢性阻塞性肺疾病是一种以气流受限不完全可逆为特征的疾病，影响肺部的通气功能和换气功能。COPD增加了这部分患者手术的难度和风险。自1997年1月～2007年1月共收治老年结、直肠癌合并COPD 84 例，现将其围手术期处理总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组84 例均有不同程度的慢性支气管炎、肺气肿等慢性肺病史，均符合中华医学会提出的慢性阻塞性肺疾病诊断指南[1]。84例中男性50 例，女性34 例;年龄60～87 岁，平均74.5 岁。结肠癌49 例，直肠癌35例。全组均行手术治疗，其中根治性切除64例，姑息性切除17例，单纯造口3 例。术后均痊愈出院，无围手术期死亡。

　　1.2 治疗情况

　　1.2.1 术前处理

　　所有患者术前行动脉血气分析、肺功能检查等，并进行COPD 严重程度分级：0 级31 例，1级45例，2级8 例。术前均戒烟2周以上，应用化痰药物及支气管扩张药物，雾化吸入治疗，呼吸训练和呼吸肌训练，喘息严重者静脉滴注甲基泼尼松龙以缓解症状。抗生素应用，肺部感染者行痰培养加药物敏感试验。纠正水电解质酸碱平衡紊乱，纠正贫血及低蛋白血症，治疗其他并发症如糖尿病、高血压等。

　　1.2.2 术中、术后处理

　　本组采用连续硬膜外麻醉34例，全身麻醉50 例。术中常规监测呼吸、血压、心电图、血氧饱和度。术后及早应用镇痛泵止痛，生命体征监测，血氧饱和度监测。 营养支持，化痰、止咳、平喘，雾化治疗，鼓励患者深呼吸及咳嗽，定时翻身拍背以促痰咳出，痰液黏稠者吸痰，无效者采用气管切开。预防性应用抗生素，合并肺感染者经痰细菌培养及药敏试验选用敏感抗生素，控制肺部感染。定期血气分析检查。呼吸衰竭者进行呼吸机辅助呼吸治疗。

　　2 结果

　　术后出现并发症分别为肺感染10例，腹壁脂肪液化2例，切口感染1例，吻合口瘘1例，呼吸衰竭1例。术后均痊愈出院，无围手术期死亡。

　　3 讨论

　　老年结、肠直肠癌是临床常见的恶性肿瘤。随人口老龄化，近年来发病率有进一步升高的趋势。老年人本身常合并多种共存病，慢性阻塞性肺疾病为我国老年人常见病之一。结、直肠癌老年患者合并慢性阻塞性肺疾病也呈现出日渐增加的趋势。由于老年人生理机能降低，抵抗力和免疫力下降，对手术的创伤应激承受能力减弱，其手术危险性较一般结、直肠癌患者要明显升高。合并COPD的老年患者更增加了术中及术后呼吸道管理的难度，容易并发低氧血症甚至呼吸衰竭，增加手术的难度及影响术后恢复[2]。术后肺部并发症主要是指术后COPD 加重、肺部感染、ARDS 以及因呼吸衰竭行机械通气治疗等[3]。因此，迫切需要进行有效的围手术期管理，降低并发症的发生率及病死率。

　　术前全面的检查，详细了解病情及各主要脏器功能情况。根据血气分析、肺功能测定判定COPD 严重分级，参考患者日常活动能力， 充分评估手术的风险及术后可能发生的并发症。一般COPD 分级在2级以上者术后发生肺部感染、呼吸衰竭的机率极大。术前应进行充分的术前准备，尤其是呼吸道准备。戒烟、化痰止咳、呼吸功能锻炼、控制肺部感染、持续低流量吸氧，纠正低氧血症。有条件者术前可酌情静脉营养支持，改善患者的营养状况，纠正贫血、低蛋白血症。

　　术后严密监测患者的呼吸功能、心电、动脉血气及血氧饱和度等。及早镇痛以改善呼吸，但应避免药物产生的呼吸抑制。常规吸氧，保证呼吸道通畅，继续给予抗炎、平喘、支气管扩张药，减少呼吸道分泌物，鼓励和帮助患者有效咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，间歇做深呼吸运动。术后禁食，予胃肠外营养支持，保证患者的能量供给。胃肠功能恢复后，进流质饮食，逐渐过渡到半流质和正常饮食。本组有1例患者术后痰液黏稠，逐渐出现呼吸衰竭，行气管切开，有利呼吸道管理，并使用呼吸机辅助呼吸，使患者平安度过危险期。从本组患者的预后可见，积极围手术期处理，是合并COPD的老年结、直肠癌患者能接受外科手术治疗，并减少手术风险和病死率的有力保证[46]。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25 (8):453460

　　2 Lemmens VE, JanssenHeijnen ML, Verheij CD, et al. Comorbidity leads to altered treatment and worse survival of elderly patients with colorectal cancer[J]. British Journal of Surgery, 2005，92(5):615623.

　　3 M JanssenHeijnen, H Maas, S Houterman, et al. Comorbidity in older surgical cancer patients: Influence on patient care and outcome[J]. European Journal of Cancer,2007，43(5):21792193.

　　4 陈友法，叶勇斌，封光华.大肠癌并急性结肠梗阻58例手术治疗体会[J].医学研究杂志，2007，36(11)：123124.

　　5 刘朝宁，梅桂色，杨正元，等. 老年结直肠癌并肠梗阻42 例手术治疗分析[J].大肠肛门病外科杂志，2004，10(4)：289290.

　　6 曹志新，杨传永，周绍裳. 高龄结、直肠癌病人并存病的围手术期处理[J]. 中国实用外科杂志，2004，24(2)：107108.