阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的改良术式
发表时间:2010-03-27 浏览次数:537次
作者:王艳巍 作者单位:青岛市长山医院外科, 山东 青岛 266011 【摘要】 目的 改良悬雍垂腭咽成形术方法,保留悬雍垂,对软腭和咽侧壁进行处理和成形。 方法 手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者263例。手术改良方法要点:维持咽腔正常解剖生理形态,保留悬雍垂,切除腭帆间隙脂肪组织,对软腭和咽侧壁进行成形, 以充分扩大咽峡和鼻咽峡。 应用多导睡眠图分析,术后随访6个月以上,对术前和术后资料进行统计学分析。结果 263例患者均进入结果分析。(1) 术后不需镇痛药197例(74.9%),需要镇痛药66例(25.1%),咽侧壁光滑168例(63.9%),部分裂开95例(36.1%),术后均无憋气及鼻腔返流等并发症; (2) 均随访6个月以上,无吞咽返呛、开放性鼻音等并发症。95例(36.1%)有咽部异物感,189例(71.9%)睡眠呼吸暂停症状消失,74例(28.1%)仍有症状,但均较术前改善。 术后口腔形态满意252例(95.8%),不满意11例(4.2%); (3) 术前与术后多导睡眠监测结果各项指标比较, 差异均有统计学意义(P均<0. 05)。 结论 改良悬雍垂腭咽成形术可充分扩大咽腔空间,避免并发症,提高手术疗效。
【关键词】 睡眠呼吸暂停 阻塞性 悬雍垂 腭成形术 成形术
sleep apnea hypopnea syndrome
WANG Yanwei1, XIN Lu2, YUAN Yong2
(1. Department of Surgery, Qingdao Changshan Hospital, Qingdao 266011, Shandong, China;
2. Department of Otolaryngology, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266011, Shandong, China)
Abstract: Objective To modify uvulopalatopharyngoplasty(UPPP). Methods 263 patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS) were treated with modified UPPP. In the operations, the uvula was reserved, the fat tissues of the palatine velar cleft were dissected and palatoplasty and pharyngoplasty were carried out. All patients was determined by polysomnography(PSG) before the operations and 6 months after the operations to assess the surgical outcome statistically. Results All patients were involved in this analysis. (1) 197(74.9%) patients did not need painkillers after the operations and 66(25.1%) needed painkillers. The lateral pharyngeal wall was smooth in 168(63.9%) cases and was partly split in 95(36.1%) cases. There were no complications such as breath holding or backstreaming in the nasal cavity after the operations. (2) All were followed up for more than 6 months and no deglutitive bucking or open rhinolalia were found. 95(36.1%) patients had pharyngeal foreign body sensation. Syndromes of sleep apnea disappeared in 189 (71.9%) patients and were alleviated in the other 74(28.1%) patients. In 252(95.8%) patients, the postoperative morphous of the oral cavity was content. (3) The PSG results were statistically significant between the preoperative and postoperative for 263 patients(P<0.05). Conclusions The modified UPPP not only extends the nasopharynx cavity but also avoids postoperative complications and improves the effects of UPPP.
Key words: Sleep apnea, obstructive; Uvula; Palatoplasty; Pharyngoplasty
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)以反复发作的睡眠呼吸暂停为特征,可以引起组织缺血缺氧、高碳酸血症和肺源性心脏病等,严重者可发生猝死[1]。 目前,针对患者咽腔或颌面部的解剖结构异常, 有硬腭截短术、颏舌肌前移术、下颌骨前徙术等多种手术方法。 我们经过多导睡眠监测,对患者进行系统客观评估,对咽峡和鼻咽峡狭窄者用改良悬雍垂腭咽成形术改善上气道结构性异常, 即保留悬雍垂,软腭和咽侧壁成形,以充分扩大咽峡和鼻咽峡,维持咽腔的基本结构和生理功能。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2001年8月至2007年1月以睡眠时打鼾、呼吸暂停、憋气、白天嗜睡等症状来青岛市市立医院睡眠呼吸障碍诊疗中心就诊,经多导睡眠图确诊为OSAHS的患者263例, 男205例,女58例,25 63岁。术前均确定阻塞部位在口咽部(彩图15),其鼻咽峡较小, 舌根无肥大,部分鼻腔结构异常者已前期矫正。呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index,AHI)≥5次/h。
1.2 手术方法 在全麻下采用改良悬雍垂腭咽成形术。
1.2.1 咽侧壁的处理与成形 常规剥离法切除双侧扁桃体,将腭咽弓与软腭交界处剪开,以充分减轻张力。 将腭咽弓缘拉至扁桃体窝外侧壁,而使线结位于腭舌弓的口腔面,使腭咽弓黏膜面构成口咽腔光滑的外侧壁。 展平咽侧及咽后壁,充分增加咽峡左右径。
1.2.2 软腭与悬雍垂的处理与成形 自悬雍垂两侧,沿腭舌弓切口向软腭方向做斜行直切口,全层切开软腭,切口最高点距软腭游离缘1 1.5?cm。 一般根据咽峡的狭窄程度、软腭的长度及多导睡眠监测指数决定软腭切除的最高点。 完整保留悬雍垂及软腭肌肉,保留鼻咽侧黏膜,将其表面的少许脂肪及口腔侧黏膜切除,宽度约0.3?cm。 将软腭黏膜缘从鼻咽侧前拉到口腔侧,将软腭斜行直切口向两侧分别对位缝合。 术后由于张力的作用,将软腭向前上牵拉,切口处将逐渐变为倒“V”型。
1.3 观察指标
1.3.1 近期效果观察 术后不需镇痛药物者为轻度疼痛,需使用镇痛药物者为重度疼痛。 口咽侧壁在愈合后能保持咽腔设计形态者为愈合好,反之为愈合差。
1.3.2 远期效果观察 术后6个月后,根据患者自述确定患者有无鼻腔返流、咽部异物感等并发症。 根据患者家属的观察及多导睡眠监测确定有无睡眠呼吸暂停症状。 经口咽部检查确定咽腔形态是否接近正常生理结构。
1.3.3 多导睡眠监测 监测术前及术后6个月多导睡眠监测记录呼吸暂停指数(apnea index, AI)、低通气指数(hypopnea index, HI)、呼吸暂停低通气指数(apneahypopnea index,AHI)、平均血氧饱和度与低血氧饱和度。
1.4 统计学处理 采用CS2000统计软件处理,手术前后比较采用t检验,P值<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 术后近期效果 263例患者术后轻度疼痛197例(74.9%),重度疼痛66例(25.1%); 咽侧壁愈合好168例(63.9%),愈合差95例(36.1%)。均无憋气及鼻腔返流等并发症。保留的悬雍垂术后约2周开始回缩,3 6个月接近并达到正常状态, 咽峡上下径和鼻咽峡明显扩大(彩图16)。
2.2 术后远期效果 263例均随访6个月以上,均无吞咽返呛、开放性鼻音等并发症;95例(36.1%)有咽部异物感;189例(71.9%)睡眠呼吸暂停症状消失,74例仍有症状,但均较术前改善。 术后口腔形态满意252例(95.8%),不满意11例(4.2%)。手术前后多导睡眠监测结果见表1, 术后各监测指标较术前均有明显改善。 表 1 263例OSAHS患者术前、术后多导睡眠监测结果
3 讨 论
随着年龄增长,气道壁顺应性增高是发生OSAHS的重要因素。 软腭肌肉群的肌张力逐渐减弱,黏膜松弛,黏膜下脂肪组织增多,由于呼吸负压和重力作用,软腭下垂,咽侧壁向中线移动,使得咽腔狭窄,引起呼吸气流发生涡流振动而发出鼾声和呼吸暂停[2]。 Gambineri等[3]指出,肥胖与OSAHS有一定关系。 患者存在脂代谢紊乱,与脂肪代谢密切相关的瘦素水平在血液中明显升高,与甘油三脂(TG)、总胆固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)呈正相关,可能是导致脂肪沉积的原因[4]。 患者的严重程度与缺氧和微觉醒呈明显相关性[5],可以引起脑功能等损害[6],是一种具有潜在危险的疾病。
软腭肌肉主要有腭帆张肌、腭帆提肌及悬雍垂肌等,手术中如果损伤或切除上述肌肉,将导致鼻咽腔关闭不全等并发症[7]。 在上述三组肌肉及咽腭肌、舌腭肌之间存在腭帆间隙,主要为脂肪充填。 OSAHS患者存在脂肪代谢障碍,此间隙内脂肪增加,导致软腭增厚、塌陷性增强。 悬雍垂具有维持咽部正常生理功能的作用,如诱导吞咽、协调发音、防止鼻腔返流等,应该保留。 保留悬雍垂可有效避免咽部干燥、鼻咽腔返流、鼻咽腔狭窄、闭缩等并发症[8]。 鼻咽峡是指腭帆后缘与咽后壁之间的通道,即鼻咽和口咽的分界, 其临床意义应该引起足够重视。
传统悬雍垂腭咽成形术切除部分软腭、悬雍垂和多余的咽侧壁软组织,虽然改善了症状,但部分患者出现腭咽关闭不全、咽腔瘢痕挛缩等并发症,且远期疗效欠佳。 由于各学者的病例选择、随访时间及有效标准不同,他们所报道的近远期疗效相差较大,悬雍垂腭咽成形术的近期有效率为41% 88%, 远期有效率为31% 82%[9]。 目前尚没有明确规定悬雍垂腭咽成形术术后随访多长时间为远期疗效,我们将其暂定义为术后随访时间≥6个月,并且术前、术后均有多导睡眠监测记录。
悬雍垂腭咽成形术是临床广泛应用的术式,各种改良术式也屡见报道。 Neruntarat[10]报道悬雍垂腭咽成形术联合颏前移舌骨悬吊术成功率为73%(22/30), Miller等[11]应用颏棘前移环钻系统联合悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplsaty,UPPP), 治疗多平面狭窄的OSAHS患者,成功率为67%(16/24)。 Guilleminault等[12]报道, 颌骨扩宽治疗对牙弓狭窄所致的OSAHS进行颌骨扩宽效果较好,可获得1 cm左右的扩宽水平,特别适用于有颅颌面结构异常的青少年患者。Woodson等[13]开展的腭骨缩短术能扩大鼻咽下口的底,但对软腭平面影响小。 目前,保留悬雍垂的观点渐趋一致[14]。 对软腭的处理,多数采用悬雍垂两侧倒“U”型切开软腭黏膜,并切除黏膜下脂肪组织[2]。 而我们采用沿腭舌弓切口向软腭方向做斜行直切口,全层切开软腭。 保留鼻咽侧黏膜,让软腭黏膜缘从鼻咽侧前拉到口腔侧,将软腭直切口向两侧分别对位缝合。 术后由于张力的作用,将软腭向前上牵拉,切口处将逐渐变为倒“V”型。 软腭向前上抬高,明显扩大了咽峡上下径和鼻咽下口。 此方法简便易行,减少了创伤,有利于生理功能的恢复。
目前,对悬雍垂及软腭的解剖特点已系统掌握[15],但对咽侧壁的处理与成形还有待深入研究。 常规采用剥离法切除双侧扁桃体,扁桃体较大的患者其疗效较好[16]。 我们在术中将腭咽弓与软腭交界处完全松解,既可使腭咽弓减张,充分扩大左右径。 又可使软腭游离缘的两侧向前移位,从而扩大腭咽空间。 适当地保留腭咽弓黏膜,将其拉向扁桃体窝外侧壁缝合,既有效地减少了口咽部创面,减轻了患者术后疼痛等不适,又避免了传统方法中将腭舌弓、腭咽弓直接缝合而使腭舌弓拉向后方,因而有利于最大限度地扩展口咽腔的空间。 完整保留的悬雍垂依靠悬雍垂肌、腭帆张肌、腭帆提肌的协调运动和软腭两侧愈合引起的向上向外的牵拉作用,可以逐步回缩至正常生理状态。 并且经过有效的围手术期处理、彻底的术中止血,可有效地降低悬雍垂腭咽成形术并发症[17]。 选择重度OSAHS患者,确定咽腔阻塞部位是预测手术疗效的关键[18]。
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