老年人上腹部手术不同麻醉下血浆内皮素、血栓素变化的观察
发表时间：2009-10-30 浏览次数：1286次
老年人上腹部手术不同麻醉下血浆内皮素、血栓素变化的观察作者：杨建军 陈永祥 邹永艳 作者单位：长春市中心医院麻醉科，吉林长春 130051 【关键词】 上腹部手术；硬膜外麻醉；全身麻醉；内皮素；血栓素B2 内皮素(ET)是迄今为止所知的作用最强、持续最久的血管收缩物质〔1〕，是评价应激强度的重要指标〔2〕。血栓素A2(TXA2)具有强大的血管收缩和促血小板聚集作用，TXA2浓度的变化可影响应激反应的程度〔3〕。本文通过对老年人上腹部手术患者在围手术期各时间点的血浆ET、TXA2变化的观察，探讨两种麻醉方法对围手术期应激反应的影响，从而选择合理的麻醉方法来调控应激反应，为手术的麻醉处理及药物选择提供依据。1 资料与方法 11 一般资料 择期行上腹部手术患者20例，ASAⅠ～Ⅱ级，男13例，女７例，年龄60～75岁，体重46～84 kg，手术种类包括胆囊结石、胆总管结石、胆囊息肉12例、胃癌、胃溃疡各４例，全部病人无呼吸循环系统疾病，肝肾功能正常，无内分泌及代谢疾病。随机分为全身麻醉组(Ⅰ组)和全身麻醉复合硬膜外麻醉组(Ⅱ组)各10例。两组病人的一般情况无显著性差异，术前30 min肌肉注射阿托品05 mg。 12 麻醉方法 I组以咪唑安定01 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，芬太尼４μg/kg、维库溴铵01 mg/kg，静脉诱导，气管内插管后接Ohmeda麻醉机，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，术中间断给予维库溴铵、芬太尼和异氟醚吸入维持麻醉，术毕吸痰拔管。II组硬膜外阻滞选T７～８或T８～９间隙穿刺成功后，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，回吸无血和脑脊液后注入１５%利多卡因4 ml作为试验剂量，5 min测麻醉平面T4～T10后，以咪唑安定01 mg/kg，异丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg、维库溴铵01 mg/kg静脉诱导，气管内插管后接Ohmeda麻醉机，潮气量8～10 ml/kg，呼吸频率12次/min，术中间断给予维库溴铵、芬太尼和异氟醚吸入和硬膜外腔１5%利多卡因维持麻醉，术毕硬膜外镇痛后吸痰拔管。 13 监测与标本采集 术中常规监测心电图(ECG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)及脉搏血氧饱和度(SPO2)。分别于麻醉前(T0)、插管后２ min(T1)、开皮后10 min(T２)、术中探查时(T3)、术毕气管拔管后２ min(T4)，在非输液侧抽取静脉血6 ml，同时记录下各时间点的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2值。取血标本4 ml，加入含消炎痛EDTA 150 μl的试管中混匀后，4℃离心3 500 r/min 15 min后，分离血浆，置-20℃冰箱中保存待测。另取血标本2 ml，加入含75%EDTANa230 μl和抑肽酶40 μl的试管中混匀后，4℃离心3 600 r/min 10 min后，分离血浆，置-20℃冰箱中保存待测。用天津九鼎医学生物工程有限公司提供的试剂盒，采用放射免疫方法测定血浆ET、TXB2的含量(TXA2不稳定，半衰期短，无法检测，迅速转变为无活性的TXB2，TXB2的测定量可反映TXA2含量)。 14 统计分析 测定数值用均x±s表示，组间比较用团体t检验，组内比较采用配对t检验。2 结果 21 血浆内皮素与血栓素的变化 见表1。血浆ET除Ⅰ组全麻拔管后２ min显著高于麻醉前水平(P＜005)外，Ⅰ、Ⅱ组其他各时点与麻醉前比较无显著差异，Ⅰ、Ⅱ组组间各时点比较无显著差异。血浆TXB2水平在Ⅰ、Ⅱ组全麻诱导后显著下降(P＜005)，从切皮后10 min后逐渐回升，至全麻拔管后２ min显著升高达峰值(P＜005)，两组各时点与术前相比有显著性差异(P＜005)。组间Ⅰ组T2、T3、T4时点血浆TXB2水平升高明显高于Ⅱ组各相应点，组间各时点比较有显著差异(P＜005)。表1 不同时间点血浆ET和TXB2水平(略) 22 循环功能的变化 见表2。HR：硬膜外组无显著性差异，全麻组术毕显著升高(P＜005)。SBP、DBP、MAP：硬膜外组诱导后显著下降(P＜005)，全麻组诱导后下降，后逐渐升高，术毕显著升高(P＜005)。表2 血压和心率的变化(略)3 讨论 研究麻醉及手术对ET、TXA2分泌的影响有助于了解应激反应程度〔2，3〕，有助于围手术期对循环、呼吸等系统的控制和调节。 本研究全麻诱导选用异丙酚，诱导后出现血压下降、心率减慢，同时血浆ET、TXB2水平轻度降低，显示异丙酚对气管插管过程中引起的应激反应具有良好的抑制作用。其主要机制为①异丙酚可作用脑干及延髓的交感神经中枢，减弱压力感受器对血压下降的敏感性，抑制交感神经的活动并影响交感神经递质的释放〔4，5〕，肾上腺髓质和交感神经末梢释放的儿茶酚胺减少，ET、TXA2分泌减少；②异丙酚可拮抗内皮素介导细胞外间隙Ca2+内流和细胞内钙储库的释放〔6〕，使ET的缩血管效应大大减弱；同时异丙酚可以降低血小板内Ca2+浓度从而抑制血小板功能〔7〕，使血浆TXB2浓度降低，与Hirakata等〔8〕报道的异丙酚可通过抑制环氧化酶1的活性，抑制花生四烯酸转化为TXA2一致。异丙酚诱导气管插管能抑制高血压反应，不增加心肌耗氧量，对内分泌影响小，可作全麻诱导首选〔9〕。 手术开始后II组在抑制ET、TXB2的升高与I组有明显的差异，说明硬膜外和全身麻醉两种麻醉方法联合应用能更有效地抑制手术引起的应激反应。机理是硬膜外麻醉较好地阻断了交感神经和躯体神经伤害性刺激的上行性传导，肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺减少，ET分泌减少。另一方面，椎管内麻醉后，交感神经受阻滞，引起被阻滞区域的血管扩张，增加了阻滞平面以下的血液供应，血液稀释，血液黏滞度下降，从而抑制血小板的活化与聚集，TXA2生成量的减少与血小板聚集率的下降成显著的正相关〔10〕，从而减少了TXA2的产生。 术毕拔管后，Ⅰ组ET、TXB2值显著高于麻醉前，主要原因是气管导管拔管期间患者麻醉已经减浅或逐渐消失，因吸痰、伤口疼痛及气管拔管的不良刺激等，易诱发机体的应激性增强，加剧血小板聚集，促进血液高凝状态的形成，导致血浆ET、TXB2的增加。同时Ⅰ组ET、TXB2值显著高于Ⅱ组，是因为手术结束时硬膜外麻醉作用依然较强，克服全麻拔管时因疼痛和咽喉刺激而出现的血压升高、心率加快的心血管反应。提示复合硬膜外麻醉有助于减轻术后早期应激反应。【参考文献】 1 李建高，樊必夫，管丽华，等高血压病患者血浆内皮素与降钙素基因相关肽变化的临床意义〔J〕上海医学检验杂志，2002；17(3)：1667 2 Hirata Y，Jrgh K，Ando K，et alPlasma endothelin levels during surgery〔J〕New Engl J Med,1989；321:1686 3 徐道妙，谭秀娟围麻醉期应激反应及其调控〔J〕国外医学·麻醉学与复苏分册,1995；16(4):2079 4 Aono H，Hirakawa M,Unruh GK,et alAnesthetic induction agents，sympathetic nerve activity and baroreflex sensitivity：a study in rabbits comparing thiopental，propofol and etomidate〔J〕Acta Med Okayama,2001；55(4):197203 5 Wallerstedf SM，Bodelsson MDifferential effect of propofol on sympathetic neurotransmisson in isolated human omental arteries and veins〔J〕Br J Pharmacol,1998；125(1):1206 6 Tanabe K，Kozawa O,Kaida T,et alInhibitory effects of propofol on intracellular signaling by endothelin1 in aortic smooth muscle cells〔J〕Anesthesiology,1998；88:45260 7 Aoki H，Mizobe T，Nozuchi S,et alIn vivo and in vivo studies of the inhibitory effect of propofol on human platelet aggregation〔J〕Anesthesiology,1998；81:362 8 Hirakata H，Nakamura K，Yokubol B,et alPropofol has both enhancing and suppressing effects on human platelet aggregation in vitro〔J〕Anesthesiology,1999；91(5):13619 9 冯荣芳，孟庆云，柳锁顺，等不同全麻诱导药对循环内分泌功能的影响〔J〕中华麻醉学杂志，2001；21(1)：147 10 顾家珍，夏正远，黄海波，等复方丹参对体外循环患者血清内皮素与血栓素水平的影响〔J〕中华麻醉学杂志，1998；12(12)：7224
