髁突囊内骨折与创伤性颞下颌关节强直的研究进展

    作者：张日贵综述 徐 兵审校    作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科；上海市口腔医学研究所；上海市口腔医学重点实验室 上海 200011

    【摘要】  颞下颌关节强直（TMJA）是口腔颌面外科的一种常见疾病，严重影响患者的面部形态和功能，创伤是其主要发病因素。目前，有关创伤性TMJA的确切发病因素和形成机制尚不完全清楚。研究表明，髁突囊内骨折与之关系密切，特别是当骨折明显移位合并关节面严重损伤、关节盘移位以及下颌骨宽度增加和活动度减小等因素时，更加好发。下面就近年来对髁突囊内骨折与创伤性TMJA的流行病学、囊内骨折的生物力学研究和分类、动物试验和临床研究作一综述。

    【关键词】  颞下颌关节； 下颌骨髁突； 囊内骨折； 强直； 病因学

    AResearch advance of posttraumatic temporomandibular joint ankylosis and intracapsular condylar frac-tures  ZHANG Ri-gui, XU Bing. （Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery, The Ninth People′s Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200011, China; Shanghai Research Institute of Stomatology, Shanghai 200011, China; Shanghai Key Laboratory of Stomatology, Shanghai 200011, China）

    [Abstract]  Temporomandibular joint ankylosis（TMJA） is a kind of common diseases in oral and maxillofacialsurgery, and it seriously damages patient′s figure and function. Trauma is the main cause. However, until now, theexact mechanism of posttraumatic TMJA formation and etiologic factors are still unknown. The close relationship etween intracapsular condylar fractures and posttraumatic TMJA has been howed in lots of articles. Posttraumatic TMJA mostly happens when seriously displaced fractures have occured together with damaged articular acet, increasing of mandible width and mandibular hypomobility. This review highlighted the recent advances in the epidemiology, intracapsular condylar fracture′s biological mechanics and classification, animal experiment and clin-ical research.

    [Key words]  temporomandibular joint； mandibular condyle； racapsular condylar fracture； ankylosis；etiology

    颞下颌关节强直（temporomandibular joint anky-losis，TMJA）是口腔颌面外科的一种常见疾病，创伤是其主要病因。髁突骨折特别是囊内骨折（又称髁突头骨折）最易引起创伤性TMJA[1-5]。研究囊内骨折与创伤性TMJA的关系对其防治有重要意义。下面就创伤性TMJA的流行病学、囊内骨折的生物力学研究和分类、动物试验和临床研究等方面作一综述。

    1  流行病学

    囊内骨折占髁突骨折4%～35%[3，6-7]。21～30岁好发，男性较女性多。成人常见于车祸，而儿童则更多地见于跌倒[8]。髁突骨折作为TMJA的主要原因，在我国内地占69%～100%，在世界其他地区占80%～98%[1，9-10]。TMJA的术后复发率为4%～31%，但至今仍缺少大样本量的统计数据[1，5，11]。

    2  囊内骨折的生物力学研究和分类

    囊内骨折常发生于外力的直接或间接作用，常合并颏部皮肤的挫裂伤和（或）下颌骨骨折。由于髁突的特殊形态和位置，当外力经下颌支向上传至髁突时，外力作用点位于囊内，合并颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ）结节的反作用力，翼外肌的牵引力，加上关节囊、关节韧带的力，则易产生囊内骨折。

    骨折的具体类型取决于作用力的方向、速度、大小、作用点、牙列、咬合关系以及受伤时的张闭口等情况。MacLennan[12]将髁突骨折分为囊内和囊外骨折，而对于囊内骨折尚无统一的分类。Lindahl[13]将囊内骨折分为纵形骨折、压缩骨折和粉碎性骨折，Hlawitschka等[3，14]则将其分为A型骨折（骨折线通过髁突内极）、B型骨折（骨折线通过髁突外极并伴有下颌升支垂直高度降低）和M型骨折（粉碎性骨折）。

    3  动物试验

    利用动物试验来做TMJA的研究，有助于分析各种因素在TMJA形成中的作用，推导致病机制以及进行相应的预防和治疗。

    3.1  动物模型的建立

    TMJA动物模型的建立在技术上是复杂的。羊、小型猪和猴，因TMJ的形态和运动方式与人类相近，被认为是理想的动物。Miyamoto等[15-18]将羊TMJ的颞骨关节面和髁突关节面表层5 mm及整个关节盘去除，3个月后TMJ形成纤维性强直；其后他们在研究囊内内置骨段在TMJA形成中的作用时发现，内置骨段会加重TMJA的程度。若仅对关节表面造成轻度损伤，保留关节盘的位置和完整性，只能形成骨关节病，不会发生TMJA。前期的下颌制动可使TMJA的发生概率增加，但一旦强直建立，无论有无制动，强直均会进行性发展。

    姚军等[2]在通过建立幼年期小型猪髁突纵形骨折和横断骨折模型的分组对照研究中发现，髁突纵形骨折与关节强直关系密切，会继续损伤关节盘而引起盘突粘连，并且进一步发展为TMJA。Oztan等[19]对小型猪的研究显示，关节面的机械损伤和关节囊的切除往往会导致TMJA，骨球形成于髁突残端与关节面之间，TMJ的这种损伤可能需要早期的手术干预以避免TMJA的发生。Long等[20]在建立类似于人B型囊内骨折的羊强直模型并进行其形态和功能上的比较研究中发现，此模型有明显向TMJA演变的趋势和严重的组织病理学改变，与临床上此类患者的情况基本一致，保守治疗对这类骨折有局限性，故此模型可用来作不同手术方法的评价。

    3.2  动物模型的分析

    动物试验表明，囊内骨折继发TMJA的必要因素有以下几点。1）颞骨、髁突关节面的严重损伤：损伤使得骨面暴露，骨碎片形成，髁突残端与关节窝接触[2]；2）关节盘的移位和破损：关节盘位于关节窝和髁突之间，由纤维软骨组成，有较好的抗压、抗拉、抗剪切的能力，是防止TMJA发生的天然屏障，囊内骨折后，关节盘的移位和破损为损伤关节面接触创造条件，促进TMJA的形成[15]；3）关节透明软骨的损伤：关节透明软骨是髁突主要的生长发育中心，具有多方向的生长和改建能力，损伤后的透明软骨若不能适应关节内的变化，就会发生病理性改变[21]；4）其他影响因素：主要有下颌制动、囊内血肿、关节内感染和基因调节的改变等[16-17，22]。

    动物模型对于研究囊内骨折继发TMJA形成的机制有重要的意义。但由于动物与人类在解剖学、生理学和创伤修复机制方面的不同，且动物模型是人为手术造成的创伤，与现实中的致病原因不同，故动物模型的研究有其局限性；所以建立更贴近临床的TMJA动物模型将是以后研究的方向。

    4  临床研究

    与动物试验不同，临床研究很多条件和外来干扰因素不受控制，而且每位患者有个体差异、依从性不一等，造成临床研究相对烦琐。

    4.1  囊内骨折的治疗

    迄今为止，有关囊内骨折的治疗方式尚无定论。Haug等[23]认为，在任何条件下囊内骨折都是手术治疗的禁忌症，保守治疗适用于绝大部分的囊内骨折，处于生长发育期的儿童应尽量避免手术。然而在临床上，囊内骨折保守治疗后常常继发TMJA。对此，Sanders等[24]认为，囊内粉碎性骨折可能发生无菌性骨炎或骨坏死；洪民等[25]认为，囊内纵形骨折由于后期常发生严重的器质性破坏甚至TMJA，故主张早期手术治疗。Hlawitschka等[4]对囊内骨折保守治疗的预后作了评估，随访患者22周后发现，B型和M型囊内骨折保守治疗后升支垂直高度较对侧降低了13%，髁突呈现明显的畸形。他们认为，在此两类囊内骨折的治疗中，保守治疗存在不足之处。

    随着对创伤性TMJA认识的深入和坚固内固定技术的进步，囊内骨折的手术适应证逐渐增宽，一些学者开始选择开放性手术治疗。徐兵等[26-27]对囊内骨折进行手术治疗，并行翼外肌复位固定术使关节盘恢复到正常位置，取得了令人满意的影像学和临床效果。Hlawitschka等[28]在囊内骨折不同治疗方法的对照研究中发现，在下颌骨升支垂直高度、髁突吸收和病理改变方面，手术治疗较保守治疗有更好的影像学表现。Kermer等[29]对囊内骨折采用双皮质长螺钉固位，也取得了较好的疗效。

    Ellis等[30]认为，髁突骨折的成功治疗取决于不同患者咀嚼系统的生理特点和改建能力，其中包括神经肌肉、骨骼和牙列。总体来说，手术治疗要求咀嚼系统的调整较保守治疗少。Haug等[31]则认为，对于无明显下颌运动受限、有良好咬合关系和无显著疼痛的任何类型的髁突骨折，可先门诊密切随访7～10 d，或行颌间结扎等保守治疗；而对于骨折段移位明显、升支垂直高度显著降低和咬合关系不稳定的患者，则优先考虑手术治疗。

    具体何种情况下采用开放性手术并无量化标准，大多取决于医师的技术水平、个人判断和患者的意愿。比较囊内骨折保守治疗与手术治疗的优劣需要更多的科学数据，多中心的临床研究是个较好的选择。

    4.2  颞下颌关节强直的临床病因

    临床上常见的TMJA患者，原因可能有：1）囊内骨折被漏诊，由于TMJA常因颏部外伤间接引起，故对有颏部外伤的患者，需检查双侧TMJ；2）诊断后常主张保守治疗，直至强直发生；3）临床表现不严重，被患者和家长忽视[32]。

    结合临床经验和其他学者的临床研究，囊内骨折继发创伤性TMJA有以下相关因素。1）囊内骨折后移位：临床上发现，B型和M型骨折与TMJA关系密切，骨折移位越明显，继发TMJA的概率越大。张益等[11]发现，囊内纵形骨折和粉碎性骨折是最容易导致TMJA的类型。吴汉江等[33]通过对TMJA手术前、后CT和术中探查发现，TMJA患者均为囊内横断骨折，骨折块向前内移位。而Ferretti等[9]则在对创伤性TMJA的关节行CT扫描后分析关节形态中认为，内侧脱位的囊内骨折较其他骨折更易发生强直。2）关节盘移位：

    骨折发生后，伴随着骨折块的移动和翼外肌的牵拉，关节盘常向前、内移位，盘后区也被动拉长甚至撕裂；关节盘失去其作为髁突和关节窝之间的屏障作用。术中常发现前、内移位且结构较完整的关节盘，而强直则发生在关节盘缺失的位置。李祖兵等[34]发现，关节盘移位是发生创伤性TMJA的必要条件。3）关节面损伤：关节面损伤包括外力造成骨折，同时引起TMJ关节面的原发性损伤；骨折后因为骨折残端在升颌肌的作用下上移，直接与关节窝接触，在不断地开闭口运动中发生摩擦形成继发性损伤，致使局部组织代谢异常。这种局部组织代谢异常在儿童和青少年则表现为局部组织成骨活跃，形成骨球[2，32，35]。4）下颌骨宽度增加：囊内骨折常合并下颌骨前方的骨折，若前方骨折未行复位或复位不佳导致下颌骨宽度增加，将使骨折残端向外或向上、外移位与关节窝外侧或颧弓接触后融合，引发TMJA。对于这类患者，下颌骨前方骨折的妥善处理以防止下颌骨宽度的增加，可避免TMJA的发生[35]。5）下颌骨低移动性：骨折后常因疼痛、机械阻力（如颧弓的阻挡）和颌间结扎使下颌骨活动受限。早期限制下颌骨运动，可促使骨断端间的愈合；但过长的颌间结扎，则可能会加重TMJA的程度。

    临床研究比较直观地反映了囊内骨折继发TMJA的各个相关因素，有助于医师有的放矢地设计合理的治疗方案和对相关因素作更深入地研究。创伤的修复是复杂的，是在细胞和分子甚至基因水平上体内和体外因素联合作用的动态过程。将临床研究和基础研究结合起来，才能通彻地了解其发病机制。

    5  结束语

    当前，对于创伤性TMJA的治疗仍以手术整复为主，依照不同的类型采用不同的手术方法[6，11，32，34，36]。从传统的在关节强直处截骨，在间隙内放置间置物到关节重建和同期的正颌外科矫正面部畸形，均取得了满意的效果，但临床上仍有一定的复发率。如何从源头断绝创伤性TMJA的发生，需要进一步的动物试验和临床研究。

【参考文献】[1] Valentini V, Vetrano S, Agrillo A, et al. J Craniofac Surg, 2002, 13（1）：59-67.

[2] 姚 军, 周继林, 胡 敏, 等. 中华口腔医学杂志, 1999, 34（3）：178-180.

[3] Hlawitschka M, Eckelt U. J Oral Maxillofac Surg, 2002,60（7）：784-792.

[4] Hlawitschka M, Eckelt U. Mund Kiefer Gesichtschir, 2002, 6（4）：241-248.

[5] Zhang Y, He DM. Int J Oral Maxillofac Surg, 2006, 35（12）：1096-1101.

[6] Eckelt U. J Craniomaxillofac Surg, 2006, 34（7）：433-434.

[7] 匡 威, 何黎升, 刘彦普, 等. 口腔颌面外科杂志, 2004, 14（4）：345-347.

[8] 巴 秀, 王翰章, 田卫东, 等. 华西口腔医学杂志, 1999, 17（1）：46-48.

[9] Ferretti C, Bryant R, Becker P, et al. Int J Oral Maxi-llofac Surg, 2005, 34（4）：376-381.

[10] el-Sheikh MM. Ann R Coll Surg Engl, 1999, 81（1）：12-18.

[11] 张 益, 何冬梅, 马绪臣. 中华口腔医学杂志, 2006, 41（12）：751-754.

[12] MacLennan WD. Br J Oral Surg, 1969, 7（1）：31-39.

[13] Lindahl L. Int J Oral Surg, 1977, 6（1）：12-21.

[14] Neff A, Kolk A, Deppe H, et al. Mund Kiefer Gesichts-chir, 1999, 3（1）：24-29.

[15] Miyamoto H, Kurita K, Ogi N, et al. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999, 88（2）：151-158.

[16] Miyamoto H, Kurita K, Ogi N, et al. Int J Oral Maxi-llofac Surg, 2000, 29（4）：290-295.

[17] Miyamoto H, Kurita K, Ogi N, et al. Br J Oral Maxi-llofac Surg, 2000, 38（2）：148-153.

[18] Matsuura H, Miyamoto H, Ogi N, et al. Int J Oral Maxi-llofac Surg, 2001, 30（5）：431-437.

[19] Oztan HY, Ulusal BG, Aytemiz C. J Craniofac Surg, 2004, 15（2）：274-282.

[20] Long X, Goss AN. J Oral Maxillofac Surg, 2007, 65（6）：1102-1108.

[21] Ellis E 3rd, Schneiderman ED, Carlson DS. J Oral Maxi-llofac Surg, 2002, 60（12）：1461-1471.

[22] Chauveau C, Devedjian JC, Blary MC, et al. Exp Mol Pathol, 2004, 76（1）：37-43.

[23] Haug RH, Assael LA. J Oral Maxillofac Surg, 2001, 59（4）：370-376.

[24] Sanders B, McKelvy B, Adams D. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1977, 43（5）：665-670.

[25] 洪 民, 周继林, 黄继贤, 等. 中华口腔医学杂志, 1990, 25（6）：346-348.

[26] 徐 兵, 姚隆浩, 杨 驰, 等. 上海口腔医学, 2000, 9（2）：79-80.

[27] 徐 兵, 姚隆浩, 唐友盛, 等. 口腔颌面外科杂志, 2001, 11（1）：26-29.

[28] Hlawitschka M, Loukota R, Eckelt U. Int J Oral Maxi-llofac Surg, 2005, 34（6）：597-604.

[29] Kermer CH, Undt G, Rasse M. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998, 27（3）：191-194.

[30] Ellis E, Throckmorton GS. J Oral Maxillofac Surg, 2005, 63（1）：115-134.

[31] Haug RH, Brandt MT. Plast Reconstr Surg, 2007, 120（Suppl 2）：90-102.

[32] 邱亚汀, 杨 驰, 王玉良, 等. 中国口腔颌面外科杂志, 2006, 4（2）：97-101.

[33] 吴汉江, 朱兆夫, 李运良, 等. 口腔颌面外科杂志, 2002, 12（3）：206-208.

[34] 李祖兵, 李 智, 尚政军, 等. 中华口腔医学杂志, 2004, 39（1）：5-8.

[35] He D, Ellis E 3rd, Zhang Y. J Oral Maxillofac Surg,2008, 66（1）：77-84.

[36] 郑有华, 张志光, 任材年, 等. 华西口腔医学杂志, 2004, 22（6）：523-524.