双J管留置体内致肾输尿管全程结石并膀胱巨大结石1例

双J管留置体内致肾输尿管全程结石并膀胱巨大结石1例作者：马海，李杨，钱鼎烽，胡晓华，艾可拜，沈文来    作者单位：解放军第15医院 泌尿外科，新疆 乌苏 833000    【关键词】  泌尿系统结石；双J管留置　　 病人，男，52岁，哈萨克族。5年半前曾行“右输尿管下段结石切开取石术”，术中置一双J管，嘱其1个月后拔除。因出院后一直无不适感，将拔管遗忘，近2 d 出现右下腹部疼痛不适伴肉眼血尿，来我院求治，查体：T37.1，P 80次/min，R 20次/min，BP 18/10 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺检查无异常表现。右肾区压痛、叩击痛，右输尿管行程区压痛，左肾区及左输尿管行程区无压痛，膀胱区隆起，可触及一大小约5.0 cm×6.0 cm×3.0 cm 包块，质硬、表面粗糙、边界清楚、可活动，有压痛。彩超：右肾盂及肾窦分离扩张，暗区前后径15 mm，肾内可见数个大小不等、伴声影的强回声光团；右输尿管上、中、下段间断出现条索状强回声改变；膀胱壁毛糙，壁厚约4 mm，其内可见一弧状强回声光团、伴声影，大小约5．6 cm×6．2 cm，改变体位无明显移动征。KUB+IVP：右肾多发性结石并积水、右肾显影延迟；右输尿管行程区多发性结石、右输尿管内双J管存留改变；膀胱区见一约5．2 cm×6.1 cm 类圆形结石。尿常规：RBC 2～4个/HP，WBC 8～10个/HP。血常规：WBC 9.8×109/L，N 0.85，L 0.123，RBC 3.45×1012/L，Hb 121 g/L。遂行“右肾盂切开、输尿管切开取石、膀胱切开取石+双J管拔除术”，术中先取右12肋下切口进入后腹膜腔，找到并游离输尿管上段及扩张的肾盂，切开肾盂取出铸形结石，结石围绕双J管生长，再依次用取石钳取出各肾盏结石，因双J管上布满结石，不能强行牵拉，以免损伤输尿管黏膜，分别在输尿管上、中段形成块状结石处，切开输尿管并取出结石，并同时剪断近端的双J管，并在远端双J管断端以结扎线作标记，完成中上段输尿管及肾脏结石的取出。再取右下腹部斜切口，切开输尿管取出下段结石，下段块状结石也有两处，分别切开取出， 再将双J管从远端拉出， 见到标尿管切志线，切开膀胱见巨大结石以双J管为核心生长，剪断双J管，取出结石大小为5.2 cm×6.2 cm×3.5 cm，呈圆球形，色白、质硬、表面粗糙；再将双J管从下段输尿管切开处拔出。双J管长约28 cm，硬如钢丝。重置7F双J管1根，术程顺利。术后诊断：（1）右肾多发性结石并积水；（2）右输尿管双J支架管存留并全程结石形成；（3）膀胱巨大结石。术后1月行“膀胱镜下双J管取出术”，完整取出双J管，未见有结石黏附。术后恢复良好，无尿频、尿急、尿痛、排出结石等症状。讨论 　　输尿管支架管(又称双J管)，在泌尿外科中应用广泛，可用于肾积水、输尿管结石、UPJ狭窄输尿管重建、输尿管狭窄内支架、肾移植等手术中，可有效地引流尿流，防止输尿管梗阻及可能的狭窄，效果良好。因其为不可吸收的材料制成，在体内长期留置可成为结石核心，尤以膀胱内更为明显。本例置管5年半余，导致肾输尿管全程及膀胱内以双J管为核心形成结石，尤以膀胱形成的结石巨大。故多数专家认为泌尿系结石患者需留置双J管时，以不超过2个月为宜，长期存留的双J管中形成结石相当常见，再次形成梗阻，增加了患者的痛苦及住院费用。管腔梗阻的危险随留管时间的增加而增加，与支架的内径无关。因此留管时间不宜过长，以2～6周为宜。需长期带管者必须严密随访，定期更换新管。术后多饮水、酸化尿液、加强抗感染、缩短留管时间，均可有效降低结石的发生率。本例肾、输尿管、膀胱多发结石，若体外ESWL可能击碎结石，但膀胱镜下取管却困难，因其全程结石形成壳状层，ESWL很难击碎，输尿管镜处理也很困难，很难取出质硬如石的双J管，若强行拔管，一可能离断留残端于体内，二可能严重损伤输尿管黏膜，造成严重的后果。因此，开放手术是比较妥当的方式。