微创经皮肾镜碎石取石术并发严重出血原因分析及防治方法

随着泌尿腔镜技术的发展，采用经皮肾镜碎石取石术已经成为治疗肾及输尿管上段结石的首选方法，而微创经皮肾镜碎石取石术是在传统经皮肾镜碎石取石术的基础上发展而来，通过采用较小的工作通道，给予输尿管镜代替肾镜而行碎石取石术，已减少了大出血等并发症的发生，但出血仍作为微创经皮肾镜碎石取石术的主要并发症，如何减少大出血并发症的发生，以及发生严重出血时如何处理已成为MPCNL的研究重点，我院自2007年1月～2012年12月行微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石96例，其中并发大出血病例9例，经保守治疗及介入治疗后，取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：回顾我院自2007年1月～2012年12月行微创经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石96例，并发大出血9例，其中男5例，女4例，年龄为22～82岁，平均54岁，合并高血压2例，合并糖尿病1例，合并肾功能不全1例，其中肾结石为6例，输尿管上段结石3例，术中、术后行输血治疗3例。

1.2　治疗方法：患者采用连续硬膜外麻醉，取截石位，先于患侧输尿管内逆行插入F6输尿管导管，后取俯卧位，腹部垫一小枕，使患侧肾相对固定便于穿刺，在C臂X光机定位下，于腋后线与肩胛线间取第11肋间或12肋缘下作穿刺点进针，同时于输尿管导管内注入生理盐水造成人工肾积水，拔出针芯见尿液流出时证实穿刺针已进入肾集合系统，置入斑马导丝，在导丝指引下予筋膜扩张器由F8开始，直至扩张到F16或F18，退出筋膜扩张器，置入相应peelaway鞘，沿鞘置入WolfF8/9.8输尿管镜，进镜至结石上方，接上气压弹道碎石杆，将结石击碎，细小结石随灌注水流冲出，较大结石予取石钳取，术中见有出血，予加大灌注水压，若视野仍未变清，予留置肾造瘘管后钳夹造瘘管或置入气囊导管牵拉30min，若出血停止后，进镜后视野清晰，继续行碎石取石术，术后均留置双“J”管、肾造瘘管及导尿管。术后3～5d复查KUB，若无结石残留，予拔除肾造瘘管。

2　结果　　

发生大出血9例中，术中出血6例，其中2例在行碎石通道扩张(扩张至F18时)中见筋膜扩张器有较多鲜红色血液流出，进镜视野不清，患者表现为脉搏加快，面色苍白，予置入肾造管并钳夹30min后重新进镜，加大灌注压力后视野变清，未见继续大出血，予继续行碎石取石术。4例患者为碎石过程中出血，2例同法行夹管或气囊导管牵拉及输血、注射立止血等处理后出血停止，继续行碎石取石术，1例同法止血后出血减少，予留置肾造瘘管并夹管后行二期碎石术，1例为合并患侧肾大量积液患者，夹管及气囊导管牵拉后出血仍未停止，予开放手术结扎止血及行切开取石术。术后出血3例，其中1例行超选择性肾动脉造影显示为动静脉瘘，予行栓塞术后出血停止，其余2例采用夹闭肾造瘘管及输血、注射立止血等处理后出血停止。术后随访6～24个月，患者血常规及血肌酐均无变化，随访过程中无再次大出血等并发症发生。

3　讨论　　

随着腔镜技术的发展，现在经皮肾镜碎石取石术已成为治疗肾及输尿管上段结的重要方法，它具有微创、恢复快等优点，但术中、术后出血仍为其主要的并发症。我国学者吴开俊、李逊等经过技术改进，建立大小为F14-18的皮肾工作通道，以输尿管镜代替肾镜，创新为微创经皮肾镜碎石取石术，术中、术后出血等并发症已大大减少，手术输血率降至1%以内，使大多数肾结石患者免除开放手术，促进我国泌尿外科腔镜技术的发展[1]，但出血仍为术中及术后最常见及最主要的并发症[2]。

3.1　MPCNL并发大出血原因有：①穿刺出血，穿刺点选择一般在腋后线与肩胛线间、第十一肋间或第十二肋缘下，穿刺肾脏的中后盏处，因为此处血管最少，穿刺时于肾盏穹窿入针，沿肾盏长轴方向进入为最安全，若偏离此方向，有可能会损伤肾段、叶间血管及分支可能，引起大出血，所以术前应作好定位，对于肾积液较轻时，可于输尿管导管内注入生理盐水，造成人工肾积水，提高穿刺成功率，避免反复多次穿刺而引起大出血，同时对于鹿角形结石，有条件的术前可行泌尿系CT重建造影，明确肾脏及周围器官情况，指导穿刺点的选择及穿刺通道的设计，减少因盲目穿刺而引起严重的出血。②扩张出血，通道的扩张必须沿工作导丝，循序渐进地进行，宁浅勿深，以每次扩张结束后见到水从筋膜扩张器滴出为最佳。若不沿工作导丝方向扩张，操作粗暴，或扩张过深，伤及对侧肾实质，则可引起严重出血。③碎石过程中出血，进行碎石时若镜体摆动过大，可能会出现肾盏颈的撕裂而引起出血，同时在取石时若盲目钳夹出可引起大出血发生。所以在碎石过程中，动作要轻柔，镜体摆动不要过大，不要在视野不清时盲目地碎石。④患者合并有动脉硬化、肾内感染、凝血功能障碍及长期服用抗凝药物时，行手术治疗时出现大出血等并发症的机会较高。

3.2　MPCNL并发大出血防治方法：①充分的术前准备是预防和减少术中大出血的重要环节[3]，术前应行凝血功能的测定，服用抗凝药物的患者应至少停药2周，术前控制血压、血糖在正常水平。对于合并有泌尿系感染的患者，术前应控制感染。②MPCNL术中并发严重出血最迅速的止血方法是向肾通道内置入一个大号的筋膜扩张器或气囊导尿管，夹闭管腔15～30min，依靠扩张器或气囊导尿管压迫来止血，同时可注射立止血等止血药物，对于静脉出血或较小的动脉出血，往往可以止血，若出血停止，重新进镜、视野清晰时可继续行碎石术，若视野不清，肾盂内血块较多时，可继续夹闭管腔，中止手术，行二期经皮肾镜碎石取石，切莫为求一次性将结石清除而继续行碎石而引致更严重的出血。若经上述措施处理后，出血无好转，患者表现为生命体征不稳定时，则迅速行超选择性肾动脉栓塞，出血部位的血管超选择性栓塞是PCNL术后大出血的金标准治疗方法[4]。③对于术后出血，应嘱患者绝对卧床，严密观察生命体征，保持尿管通畅，膀胱内有较多血块时行膀胱冲洗，同时夹闭肾造瘘管，应用止血药物及输血等治疗，因MPCNL术后出血多数为静脉性出血[5]，经过上述处理后，出血多数能够控制，对于反复出血者，及早行放射介入超选择性肾动脉栓塞治疗[6]。　　

总之，MPCNL并发大出血是严重的并发症，应予预防为主，应作好术前准备，术中规范操作，并发大出血时及时采取有效措施，对出血不止患者尽快行介入栓塞止血。

4　参考文献

[1]　李　逊，曾国华，袁　坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版).2004，36(2)：124.

[2]　王雄宇，吴开俊，李　逊，等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J].临床泌尿外科杂志，2006，27(2)：96.

[3]　魏建军，赵　瑜，秦建瑞.经皮肾镜取石术出血原因分析及对策[J].河南科技大学学报(医学版)，2011，29(4)：287.

[4]　刘福泉，童高寅.经皮肾镜取石术并发严重出血的分析及防治[J].浙江创伤科，2008，13(3)：233.

[5]　刘向伟，邓西元，路彦伟，等.微创经皮肾取石术围术期出血的防治[J].山东医药，2012，52(19)：72.

[6]　任永才，许维亮，马文尊，等.以皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗[J].医学影像杂志，2008，18(5)：518.

[收稿日期：2013-08-25　编校：李晓飞]