泌尿系结核3例误诊分析

泌尿系结核3例误诊分析作者：黄春华 安绪    作者单位：343200 江西安福，安福县人民医院外科    【关键词】  泌尿系结核    近年来，泌尿系结核发病率增加，且临床症状不典型，易造成误诊误治，现收集3例分析报告如下。1  病例介绍    例1，男，46岁，因左侧腹痛4天入院。1999年7月6日因进食病猪肉后于夜晚11时许突然出现左侧腹痛呈现阵发性刀绞痛，不放射，伴呕吐大量胃内容物，无发热、无尿频、尿急、尿痛、用解痉剂治疗无效。查体T 38℃，Ｐ 80次/min，Ｒ 20次/min，BP 17/11kPa。急性痛苦面容，腹部平坦柔软，左侧腹部压痛，无反跳痛，无包块，肠鸣音弱，胸片无异常，B超肝、胆、胰腺、双肾均无异常发现，二次腹部平片均见结肠、小肠充气扩张，并可见液平面。提示肠梗阻。胰淀粉酶测定，尿铅测定均正常。CT检查双肾无异常发现，左侧输尿管中上段稍有扩张，未见明显阳性结石征象。入院诊断：急性肠梗阻。7月11日，患者腹部剧痛难忍且用强止痛剂均无效。于当日急诊行剖腹探查术。术中检查肝、脾、胃肠均无异常，无腹水。术后仍腹痛不止，行IVU检查，见左肾盏轻积水，左尿路不显影，膀胱镜检，三角区无明显炎症征象，左输尿管插管约进2cm受阻，并见脓性尿液喷出，取样检查，查出抗酸杆菌，抗痨治疗后，腹痛缓解，康复出院。    例2,女，63岁，因尿频、尿急反复2年，尿失禁近一年于1999年7月31日入院，患者尿失禁，以站立位更明显，有时出现肉眼血尿，无凝血块，无咳嗽及夜间盗汗，入院体检：BP 16/10kPa，P 76次/min，慢性病容，消瘦体型，肾区无隆起，无叩击痛，膀胱区轻压痛，外生殖器无畸形，尿道外口有尿液缓慢不停溢出。抬高膀胱颈，尿液溢出明显减少，B超示：左肾积水。膀胱CT检查未见异常改变。尿检Pro+++,镜检WBC+++,RBC 4～6/Hp，入院诊断压力性尿失禁，因左肾积水查因，行KUB+IVU检查，提示左上尿路不显影，左肾中度积水改变，未见阳性结石影，再行膀胱镜检插管造影。膀胱镜下见慢性炎症改变。空气及逆行造影均未发现结石，仅见肾盏黏膜虫蚀状改变，考虑泌尿系结核，予以抗痨治疗一周后，尿失禁明显好转，继续抗痨，痊愈出院，最后诊断膀胱结核并急迫性尿失禁。    例3，女，14岁，因右腰疼痛反复半年，于1999年8月11日就诊，腰痛无阵发性加剧及向他处放射，无尿频、尿急、尿痛、无肉眼脓血尿、无慢性咳嗽及盗汗史，反复尿常规检查无异常发现。当地及本院门诊多次B超提示双肾结石并积水，行保守排石治疗不见好转。2000年6月行KUB+IVU检查结果见右肾钙化灶影，左肾上、中盏黏膜有虫蚀样破坏影，提示肾结核，作尿沉渣抗酸菌染色，检查发现抗酸杆菌，予以抗痨治疗，症状缓解。2  讨论    随着结核病发病率升高的趋势［1］，泌尿系结核的发病也渐增多，并且泌尿系结核感染往往不以泌尿系的炎症反应，如脓血尿或尿频、尿急等为首发症状或主诉症状就诊。因此，临床上在考虑泌尿系结核的鉴别诊断时，常须与泌尿系结石或其他系统疾病相鉴别。再次，泌尿系结核在临床上出现的症状并不以经典的泌尿系感染途径出现相应临床症状，而以泌尿系累及结核炎症严重的某一脏器为主要症状或首发症状：（1）肾结核常常临床症状不典型或无临床症状，在作其他检查时发现肾结核。B超影像易被误诊为肾结石并积水，KUB+IVU检查具有特征性，肾结石患者的KUB+IVU片显示结石形状清晰，并以肾盂积水明显，肾盂扩大或被结石阻塞的某一肾盏积水明显，该肾盏扩大其他肾盏显影不扩大无积水。肾结核患者影片上显示钙化影模糊沿肾盏黏膜边缘走行，并以肾盏积水明显，肾盏不扩张或显影不清，常累及上、中、下各盏且扩大肾盏边缘不光滑。（2）累及输尿管并以输尿管结核炎症为主要表现的泌尿系结核，临床上以输尿管梗阻症状明显。表现为持续疼痛、阵发性绞痛，并可出肠梗阻症状如：腹部绞痛、呕吐、腹胀，B超、立位腹部平片等常规检查难以确诊，IVU及膀胱镜插管造影，取样检查具有特殊意义。（3）累及膀胱并以膀胱结核为主的泌尿结构易与膀胱非特异性感染混淆，出现逼尿肌功能不稳定，膀胱无抑制收缩（及括约肌松弛）引起尿失禁易与其他原因的膀胱肌机能失调相混淆，膀胱镜检及尿流动力学检查为明确诊断提供依据。【参考文献】  1 严碧涯.警钟长鸣：防治结核病和艾滋病.中华结核和呼吸杂志,1996,19(3):131.