血小板减少治疗过程中发生EDTA 依赖性血小板假性减少症1例

血常规作为临床的常规检查项目，在疾病的诊断、鉴别诊断及治疗中都起着重要作用。目前临床常规使用乙二胺四乙酸盐(EDTA)作为血常规的抗凝剂。但在实际应用中，有时EDTA 会使部分标本发生血小板聚集，导致血小板假性减少，即EDTA 依赖性假性血小板减少症(EDTAPTCP)，此现象常出现于一些疾病的开始或治疗过程中[1]，可能干扰疾病的诊断，目前已有较多病例报道。但在血小板减少治疗过程中出现的EDTAPTCP，国内目前尚无报道，现将此病例报道如下。

1　病例资料患者，女性，45 岁，2013 年6 月28 日因间断上腹疼痛1年，加重伴皮肤巩膜黄染6d来本院就诊，收住于本院肝胆外科。诊断为：(1)胆总管残余结石;(2)胆总管狭窄。查体：皮肤巩膜黄染，无出血点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，胸骨无压痛，肝脾未触及。实验室检查：血常规：白细胞5.33×1012/L、血红蛋白112g/L、血小板7×109/L。既往无血液病病史。审核报告时发现血小板减少，立即推片复检，血涂片经瑞姬氏染色，镜下血小板数量极少，散在分布，未见聚集成团血小板或巨大血小板，与仪器检测结果相符。经血液科会诊，血小板减少考虑感染后继发改变可能。于6月29日至7 月4 日，每日给予重组人血小板生成素(rhTPO)15000 U 皮下注射。6 月29日至7月3日，每日监测血小板，结果分别为5×109/L、12× 109/L、22×109/L、31×109/L 、29×109/L。每日结果均经镜检复查，未见聚集成团血小板。7 月5 日再行血常规检查，仪器检测血小板为41×109/L，推片镜检，发现片尾较多聚集成团的血小板。更换枸橼酸钠抗凝管采血重新上机检测血小板，其结果为112×109/L，同时推片镜检，可见血小板散在分布，未见聚集。

2　讨　　论

EDTAK2 因为具有对红、白细胞形态影响极小，并可抑制血小板在体外的聚集等优点，成为了被广泛使用的血液抗凝剂。EDTAPTCP的临床发生率仅为0.07% ～0.21%，住院患者的发生率稍高，为0.1～2.0%[1]。至今未发现该现象有何病理、生理意义，也与特殊药物的作用无关，因此不为大多临床医生所熟悉。但有文献[2]报道，假性血小板减少症的发生占全部血小板减少症的15% ～30%，主要为EDTAPTCP，因此该现象应引起广大临床医生及检验工作者的高度重视，以免对患者造成误诊误治。目前针对EDTAPTCP，主要采取更换抗凝剂(枸橼酸钠、肝素)或采集患者末梢血进行血细胞计数。肝内外胆管结石，长期反复胆管炎发作，多见于中老年患者。严重胆道感染可以造成血小板的急剧减少[3]。本病例患者初诊时血小板减低(7×109/L)，镜下并未发现血小板聚集现象，结合患者病史考虑为严重感染引起血小板减少，并非EDTAPTCP。重组人血小板生成素(rhTPO)是一种造血因子，直接作用于骨髓造血干细胞，特异性升高血小板，是目前应用于科研及临床升高血小板作用最强的药物，能够短时间内是血小板数量上升。主要用于治疗实体瘤化疗后所致的血小板减少症，以及血液病、胆总管结石、肾病综合征等疾病[4]。本病例患者在rhTPO 输注治疗过程中，连续6次检测血常规，血小板未明显升高，且前五次均未发现EDTAPTCP，第6 次检测突发EDTAPTCP，对临床干扰性极强，如未进行人工镜检很难发现。若未及时发现，可能会对临床治疗效果的评估产生干扰，致使药物持续过度使用，造成血小板过度升高，也给患者及家属带来不必要的经济负担。由此可见，在血小板减少治疗过程中，若连续用药多日且效果不明显者，无论是临床医生还是检验工作者均需考虑是否发生了EDTAPTCP。可见，及时有效的人工镜检复查在血常规检测中至关重要。目前各实验室都在参照“国际血液学41条复检规则”[5]制定适合各自的复检规则。由于工作量较大，针对一些患者在某段时间内甚至每天都要监测血常规的实际情况，近年来又有专家提出Deltacheck的概念[6]，即凡多日内连续测定结果符合复检规则但结果变化小于一定范围者，可核对历史数据后无需反复镜检，进行历史数据的比较，降低复检率。在此病例中，多日内连续检测血小板，结果变化并不大，当发生EDTAPTCP时，患者体内血小板已经升高至正常范围，但其EDTAK2 抗凝管血小板检测值仍偏低(41×109/L)。这一结果与既往多次结果基本一致且符合该患者血小板减少的病情，若依据Deltacheck规则，对这一结果本无需镜检，可直接报告，因此极有可能报告出错误结果。但在笔者所在实验室，目前并未制定Deltacheck 规则，凡符合镜检规则的均需镜检，因此才能及时发现这一较为罕见的病例，及时纠正EDTAPTCT，报告正确的血小板数量，对临床治疗该患者血小板减少的效果给予及时的肯定，也避免了对该患者的过度治疗用药。由此，笔者认为需谨慎应用Deltacheck，避免因推片率下降而导致误诊，从而耽误患者的治疗，造成严重后果。本病例是一例较为罕见的EDTAPCTP。患者初诊时为感染引发的血小板减少，在输注rhTPO 治疗过程中突发EDTAPCTP。因此特别提醒广大医生及检验工作者，在各种原因造成的血小板减少症治疗过程中，应密切关注血小板变化，尽量配合人工镜检，谨慎应用Deltacheck规则，减少单纯依赖经验判断结果，避免误诊。

参考文献

[1] 周小棉，邹晓.假性血小板减少症研究进展[J].中华检验医学杂志，2007，30(9)：10651068.

[2] SinhaSK，ManddPK.Pseudothrombocytopenia [J].JIndia MedAssoc，2011，109(7)：476478

[3] 姚军波，沈小青.严重胆道感染致血小板急剧减少4 例临床分析[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(2)：155156.

[4] 陈超，郭代红.重组人血小板生成素的临床应用综合评价[J].中国药物应用与监测，2011，8(1)：57.

[5] BarnesPW，McFadden SL，Machin SJ，etal.Theinternationalconsensusgroupforhematologyreview：suggestedcriteriaforactionfollowingautomatedCBCand WBCdifferentialanalysis[J].LabHematol，2005，11(2)：8390.

[6] ButtarelloM.Qualityspecificationinhaematology：theautomatedbloodcellcount[J].ClinChim Acta，2004，346(1)：4554.

(收稿日期：20131111)