成人维护组合干预降低导管相关性血流感染的研究

　　中心静脉导管(CVC)广泛应用于输血、输液、营养支持、血流动力学监测等，但随之产生的并发症问题也日益突出，其中以中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)为主，CRBSI已经成为ICU面临的一个重要问题，何燕萍等报道CRBSI发生率在 3.0%～60%，病死率10.0%～20.0%[1-2];Guerin等研究显示，采取维护干预组合措施能有效的降低CRBSI[3]。本研究通过目标性监测维护组合措施对CRBSI发生率的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年10月～2012年9月收住ICU且入院后中心静脉置管≥48 h的成人患者417例，2010年10月～2011年9月为干预前组，2011年10月～2012年9月为干预后组。 1.2 诊断标准：CRBSI的诊断参照2001年卫生部《医院感染诊断标准》，患者入住ICU>48 h或转出ICU到其他病房<48 h，留置中心静脉导管，排除其他原因的高热和(或)伴有畏寒，导管尖端培养和对侧肢体血培养阳性，且为相同病原菌;并排除其他部位的感染可确诊。 1.3 研究方法：由感染控制专职人员、ICU感染控制医师及护士对ICU所有置管患者采用目标性监测，跟踪置管操作及维护方法，评估易感环节，就置管的必要性，维护方法等组织讨论，提出改进意见。 1.4 统计学处理：采用SPSS 13.0统计软件定量指标进行统计，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 导管相关性血流感染的临床干预

2.1 维护组合干预措施介绍：中心静脉导管维护组合措施包括手卫生，每班检查置管部位，穿刺部位第1天用无菌纱布覆盖， 24 h后用透明敷料，每7天更换1次，潮湿、可见污染时应立即更换;每天评估并记录导管是否需要继续留置，每次连接前用75% 乙醇擦拭输液接口部位15 s。 2.2 中心静脉导管维护组合措施的实施 2.2.1 制定中心静脉维护标准操作流程(SOP)：根据CDC的感染预防指南及维护要求，制定中心静脉维护标准操作规程及血培养标本采集、送检流程。 2.2.2 物品的准备：根据组合干预策略的要求配备维护操作专车和维护操作核查表，在维护专车上放置快速手消毒剂，便于使用和避免遗忘。 2.2.3 维护人员的专项培训：CRBSI的易感因素、预防控制策略、置管标准操作流程、维护方法、标本的正确采集等进行培训，理论及技能考核通过方能实施中心静脉维护。 2.2.4 维护过程中的监督：为确保维护干预措施正常实施，设计维护检查单，督促医务人员严格执行手卫生规范，实地观察检查手卫生依从性和输液接头有效消毒等措施的执行情况，根据血培养及药敏试验结果合理使用抗生素，严格执行隔离制度，加强环境管理等。

3 结果

3.1 导管相关性血流感染发生率：干预前调查199例患者，其中13 例发生感染，感染率为6.54%，中心静脉置管1 364 d，导管相关性血流感染日感染率为9.53‰;干预后调查218例患者，感染5例，感染率为2.29%，中心静脉置管2 281 d，导管相关性血流感染日感染率为2.19‰，干预前后导管相关性血流感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)，中心静脉导管维护组合方案的实施效果见表1。3.2 中心静脉导管相关性血流感染的病原菌分布：见表2。导管相关性血流感染病原菌分布干预前后有明显变化，病原菌中革兰阳性菌在干预后有降低的趋势，革兰阴性菌在干预后有升高的趋势，真菌感染在干预前所占的比例较高。主要病原菌依次为鲍曼不动杆菌、表皮葡萄球菌、真菌。

4 讨论

4.1 中心静脉维护组合干预应用效果分析：Zack等在一家医疗中心实施导管接口擦拭干预组合，包括洗手，戴清洁手套，用乙醇用力擦拭导管接口15～30 s，再进行给药或者抽血，脱手套并进行手卫生[4]。结果，医院导管相关感染率从10.8例/千插管日降低到3.7例/千插管日(P<0.01);说明实施一些简便切实可行的措施就能显著降低导管相关性血流感染。本次研究通过对2010年～2012年ICU中心静脉置管的患者进行调查，干预前后患者在经过维护组合的实施， CRBSI感染率由9.53‰降至2.19‰，说明执行维护组合干预可以显著降低导管相关血流感染的发生率，降低感染率可以增加ICU患者的安全性，降低死亡率及医疗费用的支出，应改变对CRBSI维护的观念，开展信息化监控系统，提供专业的培训，并将维护组合干预应用于临床实践，为患者的血管通路使用提供保障。 4.2 中心静脉导管相关血流感染病原学特点：由于ICU患者病情的需要，使用导管已经成为有效的治疗方法，中心静脉穿刺置管术越来越成为救治危重患者的必要手段，但后续的导管的维护也成为医院感染的重要一环。国外相关的报道显示，中心静脉置管细菌的定植发生率为5%～61%，而与此相关菌血症的发病率甚至高达2%～43%，对于中心静脉导管感染的主要病原菌各家报道不一[5]。有报道以革兰阳性菌(金黄色葡萄球菌)为主，有学者报道以革兰阴性菌为主，革兰阴性菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等[6]。而本研究显示ICU内病原菌感染趋于复杂，真菌的感染所占比例较高，占14.28%，应引起重视，近年来，随着广谱抗生素应用日益广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高，这与广谱抗生素的广泛使用，抑制体内正常菌群，发生菌群失调，继发二重感染，使真菌大量定植有关，同时，长时间大量肠外营养也是易发生真菌感染的原因，因此，不同的ICU导管感染的菌谱可能不同。且随着时间的变化其菌谱可能也不同，对于中心静脉导管感染病原谱的变化应引起临床工作者的高度重视。本研究干预后革兰阳性球菌的构成比从57.16%下降至36.36%，说明维护组合干预、手卫生起到了很大的效果。综上所述，中心静脉导管维护组合干预可以有效降低导管相关血流感染，尤其在导管使用率较高且留置时间长的情况下，维护干预组合尤为重要，但无论是插管干预组合还是维护干预组合都需要整体执行和很高的依从性才能有好的效果。

5 参考文献

[1] 何燕萍.深静脉置管导管相关性感染危险因素病例对照研究[J]. 中华医院感染学杂志,2010,20(24):3912. [2] 孟曙芳,戚均超,毛小勇,等.587例中心静脉导管相关感染的调查分析[J].中华医院感染学杂志,2010,20(19):2923.

[3] Guerin K,Wagner J,Rains K,et al.Reduction in central Lineassociated bloodstream infections by implementation of a post insertion care bundle[J].Am J Infect Control,2010,38(6):430.

[4] Zack J.Zeroing in on zero tolerance for central Line-associated bacteria[J].Am J Infect Control,2008,36(10):171.

[5] McGee DC,Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization[J].N Eng I J MED,2003,34(8):1123.

[6] 刘大鹰,谢正福,施焕中,等.重症监护病房与非重症监护病房中心静脉导管相关感染的对比研究[J].中国呼吸与危重监护杂志,2006,5(3):162.

[收稿日期：2013-09-10 编校：郑英善]