恙虫病合并甲型病毒性肝炎及革兰氏阴性杆菌败血症临床分析

　　作者：贾兴泽　　作者单位：四川 攀枝花，米易县人民医院内科(贾兴泽

　　【关键词】 恙虫病,病毒性肝炎,败血症

　　恙虫病是由恙虫立克次体引起的急性传染病,是临床常见病，但该病合并甲型病毒性肝炎与败血症少见，为引起临床医生的注意，避免漏诊，报告如下。

　　1 临床资料

　　患者男性，54岁，因发热畏寒伴全身疼痛4天于2009年9月11日入住我科。入院前4天，患者无诱因出现畏寒、发热伴全身疼痛，头痛、头昏，伴纳差、食欲不振、乏力，偶有咳嗽，无潮热、盗汗、咯血，无流涕、鼻阻，在其他医院输液治疗无好转到我院求治，门诊以发热待诊收入我科。

　　入院查体：T：39.7℃,P:120次/分，R:25次/分，BP：110/60mmHg，神志清楚，精神萎靡，步入病房，急性热病容，右侧腹股沟浅表淋巴结肿大，结膜充血，巩膜无明显黄染，口唇干燥，咽充血，双侧扁挑体I度肿大，充血，无脓点、脓苔，颈软，胸壁无叩痛，双肺呼吸音清晰，双下肺闻及少量细湿罗音，心率120次/分，心律齐，未闻及杂音，全腹无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝、肾区无叩痛，右侧阴囊见一椭圆形溃疡，中央凹陷，见黄苔覆盖，周围隆起，面积0.5cm×0.3cm，周围绕有红晕，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性。

　　实验室检查：血常规：WBC 8.8×109/L，GR%84.1%,RBC 4.36×109/L,HGB 127G/L,PLT 161×109 /L。肝功能：ALT 277U/L,AST 118 U/L,TBIL 30.2umol/L,DBIL 22.0umol/L,TP 65g/L,ALB 35g/L,肾功能：UREA 13.45 mmol/L,CREA 200 umol/L。血清学检查：外斐反应阳性，凝集效价1:320。

　　2 诊治经过

　　入院初步诊断恙虫病，给予氯霉素0.75g静脉滴注，每日两次治疗，同时做血培养+药敏试验，做恙虫病血清学检查，第二日体温开始下降至正常，无畏寒、发热、全身疼痛，纳差、食欲不振稍好转，咳嗽明显好转，第二日继续氯霉素0.75g静脉滴注，每日两次治疗，因肝功异常同时做甲肝抗体、乙肝两对半检查，患者肝肾功异常，首先考虑恙虫病所致，复查肝肾功，经过监测体温，第二、三、四日体温正常，入院第三日甲亢抗体IGM回示阳性，乙肝两对半仅有HbsAb阳性，复查肝功转氨酶无明显下降，诊断恙虫病合并甲型病毒性肝炎，同时给予保肝治疗，患者仍有纳差、乏力、食欲不振症状，考虑患者为传染病，防止传播流行，第5日转入攀枝花市传染病医院治疗。第5日下午血培养回示革兰氏阴性杆菌生长，第7日下午血培养+药敏试验结果：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种。对环丙沙星、阿米卡星、呋喃妥因敏感。经过随访，患者入住攀枝花市传染病医院后出现再次发热，根据我院血培养+药敏试验结果给予抗菌药物治疗，好转出院，回顾诊断：患者入院时诊断应考虑恙虫病合并甲肝病毒性肝炎及革兰氏阴性杆菌败血症。

　　3 讨 论

　　恙虫病是恙虫病立克次体所致的一种急性疫源性传染病，临床上以发热、焦痂、溃疡、淋巴结肿大、皮疹等为特征。实验室检查：白细胞数正常或减少，血清学检查：外斐反应阳性。本例患者为农民，发热、右侧阴囊见一椭圆形溃疡，中央凹陷，见黄苔覆盖，周围隆起，面积0.5×0.3cm，周围绕有红晕，右侧腹股沟浅表淋巴结肿大，血常规：WBC 8.8×109/L，GR%84.1%,RBC 4.36×109/L,HGB 127G/L,PLT 161×109/L 。肝功能：ALT 277U/L,AST 118U/L,TBIL 30.2umol/L,DBIL 22.0 umol/L,TP 65g/L,ALB 35g/L,肾功能：UREA 13.45mmol/L,CREA 200umol/L。血清学检查：外斐反应阳性。符合恙虫病损害的临床特征，给予氯霉素治疗，体温降至正常，且连续3日体温正常，诊断恙虫病应该成立。但患者纳差、食欲不振稍好转，感乏力，第三日甲肝抗体IGM回示阳性，肝功仍有异常，故诊断甲型病毒性肝炎成立。经过保肝治疗，患者症状未完全恢复正常，本例患者肝肾功异常，血常规：WBC 8.8×109/L，GR%84.1%,RBC 4.36×109/L,HGB 127G/L,PLT 161×109 /L，经过氯霉素治疗体温下降，有连续3日体温正常，患者纳差、食欲不振、乏力可用甲型病毒性肝炎解释，但在临床中不容易想到还合并有败血症，容易出现漏诊，但后来患者血培养回示革兰氏阴性杆菌生长，经过随访患者后来再次出现发热，回顾诊断革兰氏阴性杆菌败血症成立。通过本例患者的诊治，我们的体会是：发热患者应常规做血培养防败血症，尤其是白细胞数正常患者更应警惕革兰氏阴性杆菌败血症的可能，肝功能异常患者应常规做肝炎标志物检查，防合并病毒性肝炎。对发热患者体温正常时辅助检查未恢复正常，应注意是否还合并有其它疾病，及时完善相关检查，避免漏诊延误治疗危及生命。