急性白血病30例化疗后感染的治疗对策

　　作者：苏玉璇,张伊莉　　作者单位：蚌埠医学院第二附属医院 血液科,安徽 蚌埠

　　【摘要】目的探讨急性白血病化疗后感染的科学合理的治疗对策。方法 根据2009年中国细菌耐药性监测CHINET监测应用抗菌药物。 结果 30例患者中27例经治疗后感染得到控制,3例患者发生多脏器功能衰竭(MODS)并最终导致死亡。感染难以控制的因素主要是年龄超过60岁及白血病细胞对化疗药物的原发耐药。结论 应用CHINET监测应用抗菌药物，可显著改善急性白血病患者化疗后感染的预后。

　　【关键词】 白血病,化学疗法,感染控制,抗生素

　　急性白血病患者化疗后出现粒细胞缺乏，导致机体抵抗力下降，极易合并各类感染。并直接威胁着患者的健康，甚至危及患者的生命，立即采取经验性治疗很有必要。及时应用抗生素是减少病死率的主要对策。我们应用2009年中国细菌耐药性监测。对2009年4月～2010年4月我院30例急性白血病住院患者化疗后感染进行治疗，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30例为我院血液内科收治急性白血病患者，男17例，女13例，平均年龄15～77岁。均符合FAB 诊断标准[1]。其中急性非淋巴细胞白血病(ANLL)27 例(M15例，M216例，M31例， M55例)，急性淋巴细胞白血病(ALL)3 例(均为L1)，人选标准：(1)发热：腋窝温度>37.5℃，持续≥2 h;(2)腋窝温度≤37.5℃，但有明确感染灶;(3)腋窝温度≥38℃，进行病原学检测。

　　1.2 抗生素应用原则 根据2009年中国细菌耐药性监测CHINET监测选用头孢类或碳青霉烯类超广谱抗生素，原则是尽可能早期、足量、覆盖性应用抗生素。若有如下指征之一，可合并应用万古霉素：(1) 疑为严重导管相关性感染。(2) 已知为耐青霉素和头孢菌素的肺炎球菌或耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染者。(3)已经应用喹诺酮类药物预防感染者。(4)没有明确病原体的低血压或感染性休克[2]。 3～5 d后根据药敏结果适当调整，5～7 d后常规加用抗真菌药物，一直用至患者体温正常3 d以上且中性粒细胞高0.5×109/L。

　　1.3 化疗方案 急性非淋巴细胞白血病采用柔红霉素+阿糖胞苷(DA)或高三尖杉酯碱+ 阿糖胞苷(HA)或中剂量阿糖胞苷等方案，急性淋巴细胞白血病采用长春新碱+泼尼松(VP) 方案。

　　1.4 其它治疗 间断输注浓缩红细胞以保证患者血红蛋白60 g/L 血小板<20×109/L时，间断输注浓缩血小板防止出血;白细胞在2.0×109/L～4.0×109/L之间时给予地榆升白片、利可君、益血生等应用, 白细胞<2.0×109/L时给予粒细胞集落刺激因子(GCSF) 5 μg·kg-1·d-1皮下注射，发现化脓病灶者及时予以充分引流。

　　2 结果

　　2.1 病原菌 本组30例患者中共搜集标本45份，包括血液、痰液、尿液、粪便、咽拭子、肛周拭子等。通过细菌培养检出致病菌12株，其中G-杆菌7 株(构成比为58.4%)，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌常见;G+球菌5 株(构成比为41.6%)，以肺炎球菌和金黄色葡萄球菌常见。

　　2.2 感染部位 本病例中以呼吸道感染最为常见，其中细菌性咽炎及扁桃腺炎12例(40%)，肺炎9例(30%)肛周感染1例(3.3%)。

　　2.3 疗效 本组30例患者经治疗后，27例感染得到控制，感染的治愈率为90%,应用抗生素的时间为10～28 d，中位时间15 d，3例患者感染难以控制，病情进展导致MODS，终致死亡。因感染所致的病死率为10%。其中常见的抗菌药物及疗效。30例患者共使用7类12种抗菌药物，首次单独应用抗菌药物13例占43.3%，总体联合应用47例，疗效见表2。首次经验性抗菌药物联合应用17例，占56.7%。

　　2.4 年龄因素 本组30例患者中，年龄大于60岁5例，其中因感染死亡2例(40%)，年龄小于60岁27例，因感染死亡1例(3.7%)。两者比较差异有显著性(P<0.005)。

　　2.5 化疗效果与抗感染效果的关系 本组30例患者中经联合化疗达到完全缓解(CR)25例，无因感染死亡者;未缓解5例，因感染死亡3例(60%)，两者比较差异有显著性(P<0.005)。

　　3 讨论

　　急性白血病化疗患者每次中性粒细胞减少，就平均产生1次发热[3]，而发热是严重感染的主要症状之一。大约只有30%～50%的发热有明确的原因，而急性白血病经联合化疗后出现粒细胞缺乏症，是导致各种感染的主要原因。感染是导致急性白血病患者死亡的首位原因，约占50%[4]。及时有效地控制化疗后感染是降低急性白血病病死率的重要措施。传统的经验治疗有时会延误病情，使感染向纵深发展。我们应用2009年中国细菌耐药性监测CHINET监测应用抗菌药物治疗了30例化疗后感染的急性白血病患者，结果显示所有患者感染的治愈率为90%，仅10%的患者死于感染所致的MODS。3例死亡的患者经分析与如下因素有关：第一，年龄超过60 岁者因感染病死率为40%，明显高于年龄低于60岁组(3.7%)。这是由于老年人机体的代谢功能较低，且常常患有各种慢性疾病，经联合化疗打击后，各脏器功能更为降低，骨髓抑制后粒细胞恢复较慢，一旦感染容易发展为MODS。第二，联合化疗对急性白血病的治疗效果直接影响抗感染效果。联合化疗后获得完全缓解的患者，其粒细胞较快恢复，各脏器功能及免疫功能亦全面恢复，故感染较易控制。相反，对联合化疗耐药的患者，其粒细胞及免疫功能较难恢复，感染易向纵深发展。本组患者共培养出12株致病菌，其中革兰阴性杆菌占58%，以大肠埃希菌和铜绿假单胞菌为主;革兰阳性球菌占42%，以肺炎球菌和金黄色葡萄球菌为主。

　　综上所述，为了降低急性白血病患者化疗后的感染病死率，应尽量使用能够克服多药耐药的化疗药物，以提高急性白血病的完全缓解率。在骨髓抑制期可使用GCSF以促使粒细胞较快恢复。对于老年患者，宜尽早进入层流病房，以减少感染的发生。一旦发生感染，除按2009年中国细菌耐药性监测CHINET监测合理应用抗菌药物外，应注意各脏器功能的监测及保护，以求降低老年患者的感染病死率。

　　【参考文献】

　　[1] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998:211258.

　　[2] 褚 倩，于世英，译.NCCN发热与中性粒细胞减少症临床指引[J].循证医学，2006，6(2)：113125.

　　[3] 王良褚.血液肿瘤学[M].辽宁：教育出版社，2002：925941.

　　[4] 任金海,张静楠,王 艳,等.急性白血病106例化疗后感染的治疗对策[J].中国实用内科杂志,2005,25(10):924925.