血液透析患者中心静脉导管的并发症及处理

　　作者：肖王艳,王月娥,王小凤　　作者单位：北京，空军航空医学研究所附属医院内二科

　　【关键词】 血液透析,中心静脉导管,并发症,处理

　　血液透析用中心静脉导管是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。根据留置时间，导管可分为临时导管和长期导管[1]。中心静脉留置导管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较为合适的手段。在方便使用的同时应注意以下并发症并做好相应的处理。

　　1 穿刺部位出血

　　主要是由于反复穿刺造成静脉损伤或损伤穿刺路径上的血管造成。处理：局部应用云南白药、加压包扎。药物可应用凝血酶、立止血。如在透析中出血，可减少肝素用量、体外肝素或无肝素透析。局部压迫止血是简单有效的方法。

　　2 局部血肿形成

　　由于穿刺时静脉严重损伤、误入动脉造成。处理：一旦血肿形成，尤其是出血量较多时，应拔管同时用力压迫穿刺部位30min以上，直至出血停止，之后局部加压包扎。并且需要密切观察血肿是否增大，患者有无胸闷、呼吸困难等。

　　3 血栓形成

　　留置导管因使用时间长，患者属高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲，引起血栓形成。封管时用脉冲注入式方法，先夹闭夹子，后停止注入，保持管腔中是正压状态，避免血液反流导管腔中形成凝血块。

　　处理：确认导管不通，打开导管小帽，抽吸不畅或完全不能抽出，经反复调整导管位置无效，明确抽吸出凝血块。将管腔内残存液体抽出，严禁向导管内推注液体，避免血栓脱落导致栓塞。根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液(1ml盐水含尿激酶5，000～10，000单位)，待20～30min后回抽，若仍欠通畅可重复上述操作2～3次[2]。

　　4 血流量不足

　　留置导管位置不良、管腔贴壁。

　　处理：放置中心静脉导管后拍胸片，检查留置导管位置，必要时采用超声引导穿刺。透析过程中流量不足时，嘱患者改变体位，让患者咳嗽，或将导管旋转180°，必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或流量。

　　5 感染

　　感染为常见的并发症，一般可分为导管出口处感染、隧道感染和血液扩散性感染。

　　(1)导管出口处感染：导管口周围皮肤呈红、肿、热，并有脓性分泌物溢出。

　　处理：保持局部敷料的清洁干燥，局部定时消毒，更换敷料，或口服抗生素，一般炎症即可消退。

　　(2)隧道感染：下隧道肿胀，出口处可见脓性分泌物。

　　处理：对于合并轻微全身症状的隧道感染，临床上使用抗生素2周可以控制感染，导管得以保留，但如果治疗无效，则应当拔除导管，另选择部位，置入新导管。

　　(3)血液扩散性感染：最主要原因是中心静脉导管内为一无效腔结构，且随着血透时间的延长，无论是操作过多或长时间未使用，均增加感染机会。临床上常见的是患者开始透析1h左右，出现畏寒，重者全身颤抖，随之发热，在排除其他感染灶的前提下，首先考虑留置导管内细菌繁殖致全身感染的可能。

　　处理：采用细菌敏感的抗生素直接从双腔导管缓慢注入，维持管腔内较高的血药浓度，结束后采用肝素联合庆大霉素封管，基本上能控制感染并可以避免拔管。

　　6 导管脱落

　　临时性深静脉导管因保留时间较长，缝线易断裂，或者人体皮肤对缝线的排斥作用，使缝线脱落皮肤，致使导管滑脱，导管脱出可引起出血，特别是股静脉留置导管，一般情况应予拔除导管，并局部压迫止血。如果导管脱出部分很短，而患者又无其他血管通路，可在严格消毒情况下，重新固定留置导管。 而永久性深静脉留置导管因其具有固定用的涤纶套，故临床上极少发生导管脱落现象。静脉置管的患者，不宜过多活动以防导管滑脱。有留置导管的患者脱衣服时要特别注意，以免将导管拉出。

　　血液透析患者的深静脉留置导管，一般不宜另做他用，如抽血，输液等。如果一定要用(如患者需大量补液或无其他输液通路等)，使用后必须按透析后导管的处理要求封管，以防堵管。

　　【参考文献】

　　1 金其庄. 血液透析用中心静脉导管颈内静脉置管术.中华医学会肾脏病学分会血液净化论坛,2008：40.

　　2 崔文英.血液透析基本知识培训.北京市血液透析质量控制和改进中心,2009：123-125.