连续性血液净化在儿童危重症中应用的临床观察与护理

　　作者：吕丽格,李兰风　　作者单位：石家庄市,河北省儿童医院PICU

　　【关键词】 连续性血液净化,儿童危重症,护理

　　连续性血液净化(CBP)技术发展非常迅速，应用范围也不再局限于替代肾脏治疗，它在严重感染、创伤、中毒及多脏器功能衰竭等危重症的救治中，发挥了传统药物治疗所不能替代的作用和效应[1]。CBP技术在危重症领域中得到越来越广泛的应用。本文将我科2006年1月至2008年6月在PICU接受CBP治疗的患儿35例行CBP治疗51次的护理体会汇报如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择在PICU接受CBP治疗的患儿35例，行CBP治疗51次。其中男19例，女16例;年龄3个月～14岁，平均年龄3.49岁。其中各种急性中毒7例，急性肾衰22例，多脏器功能障碍综合征6例。

　　1.2 方法

　　所有做CBP治疗的患者在治疗前均做血常规、凝血四项、肾功能、血多项电解质和动脉血气分析的检查。同时对患儿的心率、呼吸、动态血压及体温等生命体征进行监测。CBP治疗我科使用珠海弘升FH-400血液净化仪。血滤器为GAMBRO HF6S血滤器。置换液为碳酸氢盐置换液，置换液配方按Port配方，结合患儿具体情况适当调节电解质成分。血管通路：颈内静脉11例，股静脉24例。抗凝治疗：所有患儿均无明显出血倾向，故均使用肝素抗凝，首次剂量50～100 U/kg，持续5～25 U•kg-1•h-1,治疗过程中根据出凝血时间随时调节肝素用量，血流量：30～100 ml/min,置换液流速为每小时血流量的1/4～1/6。单次CBP治疗时间：血液灌流(HP)为5 h;连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)为10～48 h。

　　2 结果

　　2.1 病情危重程度

　　经过CBP治疗，所有患儿病情均有不同程度减轻，尤其是急性中毒患儿，疗效更为显著，其他如急性肾功能衰竭无尿，浮肿明显者，也有很明显的好转;电解质严重紊乱的，经过CBP治疗，转为正常。

　　2.2 肝、肾功能

　　治疗前血清碱性磷酸酶、γ谷氨酰基转移酶、总胆红素、血清肌酐、尿素均明显高于正常范围，经过CBP治疗后均明显好转，甚至接近正常。

　　2.3 心、肺和凝血功能

　　治疗前心肌酶明显升高，凝血功能凝血酶原时间(PT)和活化的部分凝血活酶时间(APTT)明显异常，经过CBP治疗后明显下降或接近正常。4例机械通气患儿经过一次CBP治疗后第2天脱离呼吸机，停机械辅助通气。

　　3 体会

　　3.1 机械通气患儿的观察与护理

　　呼吸衰竭并非为CBP治疗的绝对禁忌证，血液净化能消除炎症介质，改善肺氧和，而且血液净化的低温可使患儿减少组织耗氧[1]，使二氧化碳产生减少而血管外废水大量清除。本组病例中27例是在机械通气的同时进行CBP治疗，随着治疗的进行能观察到经皮血氧饱和度、氧和指数的明显改善，有效地缓解了患儿呼吸困难、紫绀等症状，随着治疗时间的推移，患儿动脉血气分析的各项指标明显好转，这大大改善了患儿的预后。在行CBP时患儿取平卧位，头偏向一侧，治疗过程中应密切观察患儿的心率、血压、尿量、经皮血氧饱和度等情况的变化，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，改善通气功能，同时应密切观察机械通气的各个参数的变化，根据病情随时调节血流量的大小。

　　3.2 凝血机制障碍患儿的观察与护理

　　重症患儿由于细胞因子级联反应被启动，可激发大量继发性炎症介质的产生，引起一系列临床极为复杂的病理生理改变，而血液净化主要解决早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应，同时可调节机体免疫功能失常，重建集体免疫系统内稳状态，从而阻止病情的发展[2]。操作前采集静脉血样，了解患儿的凝血功能，并根据患儿情况决定肝素钠的用量，甚至可采用前稀释法进行无肝素法血液净化[3]。治疗开始后每3小时复查凝血四项指标一次，根据化验结果及时调节肝素用量，同时应密切观察患儿有无出血现象，净化结束前用等量鱼精蛋白中和肝素。

　　3.3 低体重、小年龄患儿的观察与护理

　　低体重、小年龄患儿对血液动力学改变十分敏感，针对这种情况，治疗前用新鲜冰冻血浆或全血进行预冲，保持体内血容量的平衡，保证治疗中的安全性和稳定性。避免大量的血液突然引出体外而使患儿血压突降，从而产生其它更严重的后果。

　　3.4 血压偏低或血压不稳患儿的观察与护理

　　本组病例中此种情况占50%，在进行血液净化治疗前根据病因给与扩容、应用血管活性药物等治疗，保持患儿血液动力学处于一个相对稳定的状态。行CBP治疗的患儿应有连续的多功能监护，密切观察患儿的呼吸、心率、血压、体温及经皮血氧情况，尤其是血压的变化，10～30 min监测一次，必要时5～10 min监测一次，防止出现容量失衡等情况发生。

　　综上所述，CBP治疗已经成为ICU常用的治疗手段之一，CBP已经从最初的治疗目的——提高重症急性肾功能衰竭的疗效，扩展至各种临床上常见危重病例的急救，其治疗适应范围已远远超过了肾脏病领域，成为各种危重病救治中的重要支持方法，临床疗效评价日益被肯定[4]。因此，CBP技术越来越广泛地被应用在危重病医学领域，为许多患儿的成功救治提供了一种重要的技术手段。

　　【参考文献】

　　1 黎磊石，季大玺主编.连续性血液净化.第1版.南京：东南大学出版社,2004.1516，10.

　　2 李兰凤，任志平，刘学英.危重症患儿连续性血液净化技术护理体会.河北医药，2008，30：549550.

　　3 王志刚主编.血液净化学.第2版.北京：北京科学技术出版社，2003.9.

　　4 季大玺，龚德华，徐斌.连续性血液净化在重症监护病房中的应用.中华医学杂志，2002，82：12921294.