永久性带涤纶套双腔管在老年血液透析患者中的应用

　　　作者：徐丽云 赵俐玲

　　【关键词】 血液透析

　　随着人们生活条件的改善，高龄透析患者越来越多，老年人血管通路的建立及维护日益受到重视[1]。作者观察了65例均为自身血管条件差，无法行动静脉内瘘手术或多次动静脉内瘘手术失败,且又无法行腹膜透析(或拒绝腹膜透析)的老年患者，其永久性带涤纶套双腔管的建立及使用情况，现分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 带涤纶套双腔管组65例,男42例，女23例，年龄60～92岁，平均(7004±736)岁，其原发病因有：慢性肾炎35例，糖尿病肾病13例，原发性高血压4例，恶性肿瘤晚期(多脏器功能衰竭)4例，多囊肾2例，肾结石4例，原因不明3例。内瘘组30例，男22例，女8例，年龄60～81岁，平均(6943±575)岁，慢性肾炎22例，糖尿病肾病3例，原发性高血压2例，多发性骨髓瘤引起的慢性肾功能衰竭1例，多囊肾2例。

　　1.2 方法 选择Quinton公司的导管，长度有36 cm和28 cm，根据身高选择不同的长度，一般选择右侧颈内静脉进行插管。取右侧颈部胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头与锁骨形成的三角形顶点为穿刺点，进针抽得暗红色血后插入导丝，然后根据双腔管在体表的投影确定皮下隧道位置和导管皮肤出口处，用隧道针将导管引入穿刺部位，将扩张导管顺导丝插入双腔导管，抽出扩张导管内芯，沿外套管将导管导入颈内静脉同时将外套管撕开拔出，使导管尖位于上腔静脉根部与右心房交界处，回抽血流良好，用肝素封管，缝合皮肤，无菌敷料包扎。术后常规摄胸片观察导管尖端位置,标准应在右心房上端1～15 cm。

　　1.3 统计方法 采用卡方检验，P<005表示统计学差异显著。

　　2 结果

　　21 65例患者成功64例，其中1例因涤纶套分离、导管脱落第2次原位置重新置管手术失败，其余64例导管置入后均正常使用，血流量平均达到250 ml/min，基本可达充分透析的标准。最短的使用3月，最长的38月，其中45例仍在继续使用，导管通畅率佳，无明显感染迹象;3例因肾移植后拔管;2例导管有血栓形成，溶栓无效拔除右侧管子在左侧重置;12例因死亡退出血透;3例感染后抗炎治疗无效拔管。

　　22 并发症 与动静脉内瘘组比较带涤纶套双腔管组心律失常、心衰等的发生率明显降低，见表1。表1 2组并发症情况比较

　　3 讨论

　　31 本资料显示有4例肾衰患者由各种恶性肿瘤晚期发展而来，疾病的存活时间很短导致导管在功能良好的情况下终止使用;有3例因肾移植、12例因各种原因死亡也使导管在功能良好的情况下终止使用，所以要评价其使用寿命时，由于导管的使用目的不同而使导管的存活率有明显差异[2]。

　　32 65例老年病人中出现的并发症有心律失常、急慢性感染、手术失败、血栓形成等，以血栓形成为常见;而导管晚期功能丧失通常与血栓形成有关，血栓可以发生在导管腔内、导管表面的纤维蛋白袖套及血管内皮损伤形成的附壁血栓;对于血栓最常用的是尿激酶溶栓治疗，本中心采用尿激酶5万U+2 ml生理盐水，保留30～40 min后回抽，必要时连续用药4～7 d，对于透析的过程中肝素用量大(>08 mg/kg)还容易凝血的病人，为防止血栓形成，给予抗凝药(抵克立得250 mg/d或阿司匹林 25 mg/d)。及早、彻底地溶栓效果比较理想，处理也相对容易。而老年患者的内瘘因血栓形成导致内瘘阻塞的发生率更高(P<005)，一旦阻塞后很难再通，必须再次手术，手术的成功率也极低。感染则是另一常见的并发症，患者自身鼻腔、口腔的清洁、内衣的清洁与严格的无菌操作能明显降低感染率，如有出口处红肿、渗出时用聚维酮碘消毒后，局部涂上百多邦软膏，效果较好。而导管内的感染则要根据多次血培养选择敏感抗生素，如培养阴性则先用抗G+抗生素。

　　33 老年尿毒症患者多数合并有不同程度的心脏疾患，肾衰患者的水钠潴留，特别是长期的肾性高血压对心功能有明显损害，使得心脏承受能力下降，而内瘘的高排血量型心力衰竭发生率要高(P<001);带涤纶套双腔管从静脉到静脉的分流方式可以减轻透析时心脏负担，故使用带涤纶套双腔管更有利于提高透析质量。

　　34 糖尿病引起的慢性肾功能衰竭已逐渐增多，而老年糖尿病患者多数是老病号，反复住院、反复静脉注射以及糖尿病本身的血管病变等多种因素导致动静脉内瘘手术的成功率极低，即使成功，内瘘的使用寿命也极短，本中心曾有2例仅用2次就发生内瘘阻塞，多次的内瘘手术史让老年肾衰患者极度痛苦。而带涤纶套双腔管弥补了内瘘的不足之处，插管手术成功率高。平时无痛透析更让年老的患者能够接受每周3次血液透析治疗，这明显提高透析质量，也延长透析寿命。

　　本研究认为带涤纶套双腔管相对安全，使用寿命较长，血流量能够满足血液透析需要，值得进一步在老年血透患者中推广。

　　参考文献

　　[1] 叶朝阳，张玉强，张黎明，等 190例次涤纶环深静脉留置导管应用回顾性分析[J]中国血液净化，2005,4(3):144

　　[2] 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M]上海：复旦大学出版社，2001：8392.