持续质量改进在预防恶性血液病患者中心静脉置管感染中的应用

　　作者：金卫群 作者单位：310014 浙江省人民医院

　　【关键词】 血液

　　近年来，随着中心静脉置管(CVC) 技术在临床的广泛运用，恶性血液病患者也较多地接受CVC技术，它对恶性血液病患者化疗药物的使用，危重患者的救治，减轻长期输液患者的痛苦起到了积极作用。但由于恶性血液病患者疾病本身的原因，加之放化疗后骨髓抑制、白细胞下降等，使中心静脉导管相关性感染(CRBSI)有逐渐上升的趋势[1]。为此，本科从2005年10月起，对恶性血液病病人CVC的管理进行持续质量改进(CQI)，取得了良好效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本科2005年7至9月实施CQI前，施行CVC病人35例，(颈内静脉29例，颈外静脉4例，股静脉2例)，合并CRBSI 4例，其中3例在短时间内相继合并阴沟肠杆菌感染，另1例合并大肠埃希菌感染，感染率为11.4%。

　　2 相关护理原因分析

　　2.1 置管操作流程不够规范 如操作者直接戴燕帽操作,操作人员不固定,操作前洗手不彻底(未洗至前臂)等。置管后的护理规范不够，如肝素帽未定时更换,封管液未做到现化现用,操作前后洗手的依从性不够等。

　　2.2 对护士的教育力度不够 CVC技术近年来发展迅速,但其置管后的护理缺乏统一的规范流程,临床护士大都凭经验操作,对CRBSI的危险性认识不足,缺乏对预防导管相关感染的教育。

　　3 制定质量改进方案

　　3.1 讨论制定“持续质量改进计划表” 召开病房护理工作讨论会，将CVC的护理管理作为本科CQI的项目，讨论改进措施，制定目标,护士长为项目负责人，全体护士参与。组织全科护士认真学习CQI理论知识、护理部关于CVC管理的规定、CRBSI发生的相关因素、无菌操作及消毒隔离规范，增强全科护士的管理意识,做到人人重视预防CVC感染。

　　3.2 细化环节管理,改进消毒隔离措施 (1)遵守本院护理部制定的CVC操作资格准入制度[1],不具备操作资格的护理人员不得施行CVC操作;科学选择置管部位和导管型号，首选颈内静脉，单腔导管，尽量避免股静脉置管，因此处易被大小便污染。(2)改善CVC操作环境及用物：操作前应请出室内所有人员，病人更换清洁的病员服，操作者在施行操作前彻底洗手(包括前臂)，取下燕帽，戴一次性帽子、口罩，颈穿包内增加换药弯盘、镊子、及棉球，局部以无菌镊子夹取5%PVP-I棉球消毒，不得用棉签消毒，消毒范围直径不<15cm，消毒30s后方可进行穿刺，扩大消毒洞巾面积至60cm×50cm。(3)规范置管后的护理方法 穿刺部位每天换药，如有污染潮湿随时换药，局部仍以无菌镊子夹取5%PVP-I棉球消毒，不得用棉签消毒;开封管前后须洗手或以消毒液擦手，封管液须现配现用;肝素帽做到每周一换，疑有污染(如脱开、有积血)应及时更换，输液、推注药物时接头及肝素帽处应先消毒，输液完毕后以无菌敷贴包裹肝素帽末端;微泵每日以健之素液擦拭消毒，输血结束后立即更换输血器，静脉高营养液输注结束后以充分量封管液冲洗封管，宜采用正压脉冲式封管;注意观察、早期发现感染征象，如有不明原因的发热，应及时拔管，并做血液与导管头端细菌培养[2]。

　　3.3 加强对新分配护士的培训及对病人的健康宣教 学习规范的置管护理操作流程,在老师的指导下操作,护士长予以评估、考核，合格后方可单独操作;实习同学原则上不得单独进行CVC的开封管及换药操作。嘱病人增加营养，增强机体抵抗力，保持局部敷料清洁干燥，如遇出汗污染等，及时请护士更换敷料。

　　3.4 加强环境清洁 室内定时通风,保持空气流通清洁,督促保洁工人,特别要做好病床、床头柜及门把手的清洁消毒工作，化疗后病人白细胞减低时，应注意做好保护性隔离措施，减少探视人员，必要时住单人间，或住层流室。

　　3.5 督促、评价和整改提高 提出的改进措施能否按计划执行，还需要有力的监督控制手段。为此，护士长组织CQI小组不定期对相关措施的执行情况进行督查，分析存在的不足，讨论进一步整改措施，每月进行一次总结和效果评价，修订标准，完善运作程序，进入新的循环。

　　3.6 效果 2005年10至12月,又进行了为期3个月的资料收集,共施行CVC病人40例,发生CRBSI为0例,其发生率显著低于CQI实施前。见表1。

　　表1 CVC病人实行CQI前、后CRBSI的发生率比较(略)

　　CQI前后比χ2=4.82，P<0.05

　　4 讨论

　　随着CVC术较多地在恶性血液病病人中应用, CRBSI也就成了留置中心静脉导管最严重的并发症,其发生率为4%～8%，病死率高达10%～20%[3]。CRBSI的发生与护理管理存在着一定的联系，CRBSI的发生增加了病人的痛苦和经济负担，因此，护理工作者有责任研究预防CVC感染的护理措施，采取切实可行的护理管理干预措施来降低CRBSI的发生率。

　　CQI是在全面质量管理的基础上发展起来的更注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论[4]。本研究围绕恶性血液病病人CVC护理的全过程，进行质量保证、控制和改进活动，细化环节管理，改进消毒隔离措施，强调全体护士参与，全过程质量改进，逐步形成自我监督、自我管理的理念，增强了护士的责任心[5]。实践证明，加强护理管理，可以降低CRBSI的发生率。CQI是护理质量管理的一个永恒目标。