Fogarty导管在老年内瘘血管栓塞中的应用

　　作者：高卫平  方立明  谢圣芳  刘建景  胡泳 作者单位：210028江苏省南京市，江苏省中西医结合医院肾脏科

　　【关键词】 老年

　　1 对象和方法

　　1.1 研究对象 12例维持性血液透析老年患者，男9例，女3例， 年龄61～78岁，平均( 65±6.2)岁，透析时间6～76月，平均( 34.7±20.8)月。慢性肾衰竭的基础疾病为慢性肾小球肾炎4例，糖尿病肾病5例，高血压肾损害1例，多囊肾1例，痛风性肾病1例。12例患者均为腕部桡动脉—头静脉自体AVF，瘘管使用时间为6～68月。其中8例为急性前臂动静脉内瘘血栓形成，瘘管闭塞至手术时间≤48 h，4例内瘘闭塞至手术时间3～6 d。

　　1.2 方法 消毒铺巾方法同常规内瘘手术，上界达到上臂的下l/3。取原吻合口上方1.0～1.5 cm处纵形切开皮肤，分离皮下组织，分别游离头静脉和桡动脉，有吻合口狭窄切除该段血管，血管夹夹住桡动脉近心端，以F4～F5 Fogarty导管在球囊萎瘪的状态下轻柔地插入血管腔，用力不宜过猛，特别是在导管经过血管动静脉穿刺点时更应注意，否则会损伤血管内膜，甚至会造成穿破血管的严重后果。导管穿过血栓，注入适量肝素盐水使导管球囊膨胀，使水囊始终均匀地与动脉管腔贴着，利用水囊对栓子的牵拉作用，逐渐拉出导管，将血栓取出。此过程在血管的远近侧重复几次，直至不再有血栓拉出，同时动脉端见有搏动性喷血、静脉端有明显溢血为止。在重新缝合血管前用留置导管向静脉内注入2%肝素盐水50 ml。

　　2 结果

　　Fogarty球囊导管取栓术12例，全部取栓成功，血栓绝大部分存在于静脉内，取出血栓长度最短为1.5 cm，最长为8 cm。术后瘘管杂音响亮，震颤明显，全部在24 h内接受透析治疗，11例使用效果良好，血流量可达200 ml/min以上，完全满足血液透析需要。1例患者在术后第3天重新栓塞，原因可能为穿刺部位血肿及血栓形成时间较长。所有应用Fogarty导管的患者无1例发生血管穿孔、破裂、空气栓塞、肺栓塞、伤口感染及败血症等并发症。目前11例仍在使用，9例患者使用时间已>12月，最长38月。

　　3 讨论

　　终末期肾衰竭患者应选择永久性的血管通路，其包括自体AVF、移植血管内瘘和长期留置导管3种形式。AVF具有手术操作相对简单、费用低廉、取材方便、长期通畅率高和并发症少等优点，目前仍是国内首选的血管通路。但即便如此其5年通畅率仍然<50%，个别报道甚至<30%。老年血透患者由于动脉粥样硬化、血管中层钙化、营养不良等因素给自体AVF的建立带来困难，研究表明老年血透患者应用AVF作为初始的血管通路和内瘘存活时间明显低于年轻人[1]。导致老年动静脉血管通路功能丧失的主要原因是血管狭窄和血栓形成，对之进行预防和治疗是延长血管通路使用寿命的关键。血管狭窄易发生在AVF瘘口，尤其在静脉端数厘米内或反复穿刺部位，瘘管失功早期表现为血流量下降，晚期表现为血栓形成和栓塞。过度脱水、压迫时间过长、低血压及不正确的穿刺方法导致的局部出血都是导致内瘘血栓形成的诱因[2]。因此良好的血管吻合技术、良好的动静脉穿刺技术，定期监测血管通路的压力、 流量、瘘管再循环率以发现早期的狭窄，加强老年患者的宣教和管理，避免低血压等诱因出现是确保内瘘长期使用的关键。一旦发现患者瘘管堵塞，应鼓励患者立即就诊，并立即行相应的检查和处理。早期内瘘血管栓塞可进行溶栓治疗，但溶栓效果不理想[3]。Fogarty导管自1963年以来广泛用于四肢动静脉取栓术，技术成熟[4]。近几年，我们将其用于老年尿毒症患者自体AVF取栓治疗，取得了令人满意的效果。此术式风险小，操作简单，治疗成功的可能性大，血管术后即可使用，避免了深静脉置管，减少了患者的痛苦，节省了医疗费用，延长了瘘管的使用寿命。应用Fogarty导管取栓选择手术时机非常重要，应尽可能在血栓形成的早期施行手术，新鲜血栓较易取出，一般在发病24～48 h之内进行取栓手术，这时血栓新鲜且继发性血栓较短，距瘘口较近，较易取出，手术效果最佳，疗效随着栓塞时间的延长而下降。瘘管闭塞>1周的患者施行取栓术应极其慎重，因为血栓机化及形成的继发性血栓较长，手术成功率下降，且术后易再次形成血栓。Fogarty球囊导管在操作时动作要轻柔，遇阻力时适当减少注水量，以其扩张血管、减轻血管内膜损伤。Fogarty导管对血管壁的损伤随气囊增大和拖拉次数增多而加重，只要合理掌握气囊充盈程度及拖拉次数，大多仅轻度伤及血管内膜层，均可在短时间内修复。为避免气囊破裂空气进入血管致空气栓塞，推荐使用肝素盐水注入球囊，并控制球囊适当的注水量。在术中血栓完全取出后，血管内需注入适量肝素盐水抗凝然后缝合血管，术后配合静滴银杏达莫等血小板解聚药，可提高瘘管的通畅率，防止再次形成血栓，并且不增加手术创面出血的风险。术后第1日如需血透治疗时，应使用无肝素透析，避免切口处出血。总之，Fogarty球囊导管的使用扩大了手术适应证，延长了老年透析患者AVF的使用寿命，保存了有限的血管资源，手术创伤小，方法简单易行，临床效果好，应视为首选的手术治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] 王质刚.血液净化学[M].北京：北京科学技术出版社， 2003：381382.

　　[2] 叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：复旦大学出版社，2001：254271.

　　[3] Silberzweig JE，Cooper JM，Ahn J，et al.Hemodialysis graft thrombectomy complicated by Fogarty catheterinduced arterial pseudoaneurysm[J].J Vasc Interv Radiol，1998，9(2)：329331.

　　[4] Borioni R，Garofalo M，Albano P，et al.Thromboembolectomy with a Fogarty catheter.Our clinical experience [J].Minerva Cardioangiol，2000，48(4/5)：111116.