钙离子拮抗剂并血管紧张素II受体拮抗剂治疗腹型肥胖高血压的疗效

作者：俞玲　陈慧　余广炜　吴小盈　江长花    作者单位：福建省立医院，福建医科大学省立临床医学院，福建 福州 350001；　基金项目：福建省科技开发计划项目（No.20050051）

【摘要】 目的：观察钙离子拮抗剂（CCB）氨氯地平与血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)替米沙坦联合治疗对腹型肥胖高血压患者的降压疗效。方法：92例腹型肥胖［腹围（AC）>85cm（男性）/80cm（女性）］高血压患者被分为单纯腹型肥胖组（A组，体重指数＜25kg/m2 ，n=42）或腹型肥胖超重组（B组，体重指数≥25kg/m2 ，n=50），观察3个月，比较两组的降压疗效。结果：（1）两组血压达标率随着随访时间增加而增加,但无显著差异（P>0.05)，2周治疗达标率A组为69.1%，B组为76.0%；（2）治疗3个月A组收缩压、脉压下降的幅度明显大于B组（P均<0.05）。结论：氨氯地平与替米沙坦联合治疗能有效控制腹型肥胖高血压者的血压,对降低单纯腹型肥胖高血压患者的收缩压及脉压更有效。

【关键词】  高血压　肥胖症　治疗结果

　　Effect of the  calcium channel blockers combined with angiotensin II receptor antagonists in  patients with  hypertension and abdomen obesity

　　YU Ling，CHEN Hui，YU Guangwei，WU Xiaoying，JIANG Changhua

　　Chinese Journal of Cardiovascular Rehabilitation Medicine,2009,18(6):548

　　Abstract：Objective:To observe   the therapeutic effect  of  amlodipine  combined with  telmisartan  in  patients with hypertension of abdomen obesity.Methods:A total of 92 hypertension patients with abdomen obesity (abdominal circumference  (AC)>85cm (male)/80cm(female) were divided into simple abdomen obesity group (group A，BMI<25kg/m2，n=42) and abdomen obesity with  overweight group (group B，BMI≥25kg/m2，n=50) . All subjects were observed for 6 months.Results:(1)The rate up to the standard BP increased  with followup time,and of two group(group A 69.1%,group B 76.0% on 2-week after therapy) was no significant(P>0.05);(2)The decrease amplitude of  systolic blood pressure (SBP)  pulse pressure(PP) of group A was more than that of group B on 3 month followup (P<0.05) .Conclusion:Amlodipine  combined with  telmisartan  had a good clinical efficacy in  hypertensive patients with abdomen obesity，especially  for decreasing SBP and pulse pressure in hypertension patients with  abdomen obesity.

　　Key words：Hypertension；Obesity；Treatment outcome    　　近年来肥胖人口与日俱增，原发性高血压患病率随着腰围(WC)的增长而上升[1]，高血压伴肥胖患者也日益增多。这些人降压疗效不够理想。高血压是由多种原因引起的一种心血管综合征，其发病机制复杂，一半以上的高血压患者用一种药物不能使血压达标，需要多种药物联合治疗才能有效控制血压。本研究观察钙离子拮抗剂（氨氯地平）联合血管紧张素受体拮抗剂（替米沙坦）治疗中老年高血压伴腹型肥胖患者的疗效，探讨其降压策略。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

   　 对象为2007年8～12月我院确诊的高血压合并腹型肥胖患者92例，其中男42例，女50例。均符合以下条件：①原发性高血压未正规治疗者，安静休息10min，非同日3 次测量血压的均值≥ 160/100mmHg；或既往服用降压药物的患者血压水平低于140/90 mmHg 者，停用原降压药1周后复查血压水平在140～179 或/和 90～109 mmHg；②腹型肥胖（腰围：男≥ 85 cm，女≥80 cm）。排除:①继发性高血压；②合并有严重心、脑、肾疾病。

　　1.2 方法

　　1.2.1  分组：WHO定义体重指数（BMI）≥25kg/m2为超重。92例患者被分为单纯腹型肥胖组（A组，BMI＜25kg/m2 ，42例）及腹型肥胖超重组（B组，BMI≥25kg/m2 ，50例）。

　　1.2.2  降压治疗：对所有研究对象询问一般情况及病史，并行相关的检查，起始均给予氨氯地平2.5mg/d和替米沙坦40mg/d联合治疗，2周血压未达标者，加服替米沙坦40mg/d，1个月未达标者氨氯地平加至5mg/d，2个月未达标者两组均可根据需要加用其他种类降压药（除外CCB、ARB），观察2周、1个月、2个月、3个月的血压。

　　1.3  疗效评价

 　   根据中国高血压指南要求，本研究确定治疗后血压<140/90 mmHg为达标；观察达标降压幅度(mmHg)；脉压（PP,mmHg）；脉压变化幅度。

　　1.4  统计学方法

   　 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以%表示，比较采用x2检验，P<0.05为差异有显著性。

　　2  结  果

　　2.1  一般临床特征

  　  所有对象的年龄为50～78，平均（63.24±8.43）岁。除了体重外，两组的性别、年龄、身高、腰臀比、收缩压(SBP)、舒张压（DBP）、血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、血清肌酐等均无明显差别（P>0.05)，具可比性，见表1。表1  腹型肥胖两组治疗前一般资料比较（略）

　　2.2  降压达标率    　　随访治疗3个月，不同随访时间点的总达标率分别为2周时71.7％，1个月为81.5％，2个月88.0％，3 个月为96.7％。各时间点两组降压达标率无明显差别（P>0.05），见表2。表2  腹型肥胖两组不同随访时间降压达标率比较（略）

　　2.3  降压幅度

   　 在最初治疗的2周、1个月、2个月无论是收缩压还是脉压的降低幅度均未显示出明显差别。而3个月时可见单纯腹型肥胖组收缩压、脉压降低的幅度明显大于腹型肥胖超重组（P均<0.05）,见表3、表4。表3  腹型肥胖两组不同随访时间血压（mmHg）比较（略）注：与B组比较△P<0.05，表4同。表4  腹型肥胖两组不同随访时间脉压（mmHg）比较（略）

  　  3  讨  论

  　  据调查，我国成人超重率为22.8％，肥胖率为7.1％，估计全国超重人数2.0亿，肥胖人数6 000多万,其中肥胖伴发高血压的患病率也呈上升趋势[1]。大量研究证实高血压与肥胖存在相关性,肥胖是高血压的独立危险因素之一[2，3]。腹型肥胖的不均性和体脂分布的不同方式对血压有着独特的影响。

  　  腹型肥胖引起高血压的机制目前认为与瘦素、胰岛素抵抗、交感神经系统和肾脏的作用有关：（1）Rhamouni等[4]学者研究表明瘦素是发生肥胖性高血压的主要因素,其机制可能为瘦素通过下丘脑-促黑皮素系统增强交感神经活性而升高血压；（2）腹型肥胖患者体内儿茶酚胺增加,交感神经系统功能亢进,从而引起小动脉和静脉收缩,心输出量增加,使血压升高；（3）腹型肥胖与胰岛素抵抗(IR)：目前认为,腹型肥胖的主要危害在于内脏脂肪的堆积。肥胖引起IR的机制主要与脂肪细胞来源的炎性因子和炎症信号的传导通路的激活有关[5]；（4）肥胖患者体内钠潴留和细胞外液量均增加,肾素-血管紧张素系统(RAS)功能亢进,且血浆肾素活性、血浆血管紧张素Ⅱ转换酶活性和血清血管紧张素Ⅱ浓度升高，另外腹腔内压和腰周径成正比,腹型肥胖者腹腔内压可达35～45mmHg[6]。这些因素均使肥胖病人血压升高。    　　合理的联合用药是治疗肥胖性高血压的方式之一。本研究观察92例腹型肥胖的高血压患者，使用钙离子拮抗剂（氨氯地平）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（替米沙坦）联合治疗2周达标率分别达到69.1%，76.0％，2个月时分别为89.5％，87.8%，说明这种联合治疗起效快，疗效显著。同时，还发现该联合治疗3个月时单纯腹型肥胖组收缩压下降明显大于腹型肥胖超重组，提示联合治疗可能对单纯腹型肥胖者更有优势。本研究还显示随访3个月时单纯肥胖组的脉压下降幅度明显大于腹型肥胖超重组。目前，有研究认为某些ARB可增加胰岛素敏感性、改善脂肪组织分化。而替米沙坦与其他ARB不同，除可阻断血管紧张素受体，阻断心血管事件链的每个环节外，同时还具有激动过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）- γ的双重特性,改善IR，保护内皮细胞功能[7]，从代谢、血管活性等多种途径干预了血压的升高，加强了对心血管、代谢方面的保护作用。另一方面，CCB使心肌舒张，增加舒张期左心室充盈量，ARB则逆转不良的心室重构，两者联用可改善患者的心功能[8]。同时CCB主要扩张肾入球小动脉，ARB则主要扩张肾出球小动脉，二者可协同改善患者的肾小球滤过率[8]。CCB可增强纤溶酶原激活物(t-PA)的活性，ARB则可降低血浆纤溶酶原活物抑制因子1(PAI-1)的水平，他们对降低纤溶酶活性亦有协同作用[8]。    　　总之，本研究认为这种联合治疗可能是治疗中老年腹型肥胖高血压患者，尤其是治疗单纯腹型肥胖高血压患者较理想的方式；同时对调整脉压有一定益处。

【参考文献】  　　[1]中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组．我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值：适宜体重指数和腰围切点的研究［J］.中华流行病学杂志，2002，23(1)：5-10.

　　[2]李英，于浩，李东野，等.体重及脂肪分布与高血压关系的流行病学研究［J］.心血管康复医学杂志，2006，15(5)：435-438.

　　[3]李筱雯，艾 华，张宝慧，等.减体重对肥胖和超重者心血管病危险因素的影响［J］.心血管康复医学杂志，2005，14(5)：425-428.

　　[4]Rhamouni K,Correia MLG,Haynes WG，et al. Obesityassociated hypertension. Hypertension,2005，45(1):9-14.

　　[5]Arner P.Insulin resistance in type 2 diabetesrole of the adipokines［J］. Curr Mol Med，2005,5(2):333-339.

　　[6]西野俊彦. 肥胖与高血压［J］. 日本医学介绍，2004,25(3):123-126.

　　[7]Theodore W，Kurtz，Michal Prawenec. Antidiabetic mechanisms of angiotensinconverting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists: beyond the rennin-angiotensin system[J]. Journal of Hypertension，2004，22(12): 2253-2261.

　　[8]Weber MA，Bakris GL， Dahlf B， et al. Baseline characteristics in the avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension (ACCOMPLISH) trial: a hypertensive population at high cardiovascular risk［J］. Blood Press,2007，16(1): 13-19.