血浆输注联合激素及球蛋白治疗血栓性血小板减少性紫癜1例

作者：王晓莉,罗敏智,程洪波,魏宇静,刘婷婷    作者单位：江西省人民医院血液科，南昌 330006        【关键词】  血栓性血小板减少性紫癜； 血浆输注； 激素,球蛋白

       1  病例资料

       患者：女，49岁，因“血尿4 d，伴发热、头痛、呕吐1 d”于2008年2月14日入院，患者于4 d前因感冒后自服“泰诺感冒片”两片后，感腹部不适，次日清晨出现腰痛，肉眼血尿，自认为是药物颜色，未重视，,继续服用8片并同时与降压药“倍他乐克”同时服用，入院前1 d出现感头痛、呕吐来诊。血常规化验：WBC 7.4×109/L，Hb 132g/L，BPC 27×109/L，RC 1.4%，尿蛋白(+++)、红细胞(+++)/HP，颗粒管型0～1/HP，间接胆红素49.6 mmol/L，谷丙转氨酶63I u/L，门拟诊”血小板减少”、“血尿原因待查”收院。

        既往有高血压病史10余年，长期服用”倍他乐克”1～2片/d，否认药物过敏史。入院时体温37℃，心率106次/min，面色苍白，表情淡漠，皮肤黏膜散在瘀斑、瘀点，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈部略抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾脏肋下未触及；患者属RH(－)”O”型血。入院后查血常规示：WBC 6.0×109/L，Hb 87g/L，BPC 12×109/L。镜检可见红细胞碎片。尿常规可见尿蛋白（+++），尿潜血（+++）。尿液镜检可见红细胞散布视野。骨髓涂片示：增生活跃，粒红两系增生，粒∶红比1.8∶1。全片巨核细胞196个，幼巨0.14，颗粒巨0.82，裸核0.04，血小板极少见。血总胆红素78.10 μmol/L，血直接胆红素20.5 μmol/L。头颅CT未见异常。次日给予机采RH(-)“O”型血小板10 u；入院后第3 d小便后出现昏迷，呕吐胃内容物2次，伴口齿含糊不清，检查极不合作,再次复查头颅CT仍未发现异常。BP 145/100 mmHg,给予降颅压及醒脑净等对症治疗。复查血常规：WBC 4.3×109/L，Hb 75 g/L，BPC 17×109/L，尿蛋白(+)，尿糖(+)，尿红细胞2～5/HP，aPTT及PT正常。入院后第4天神智清晰，但左侧肢体肌力明显下降，左手握力二级，左下肢肌力0级；4 h后再次出现烦躁不安，双侧下肢病理症可疑(+)，左下肢活动减少，给予留置导尿(仍有血尿)，加强利尿，降颅压，T38.5℃，干咳，Hb 59 g/L。

       诊断为：血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

        治疗方法：

       （1）输注冰冻血浆900 ml/d1，800 ml/d2，400 ml/d3，200 ml/d4；共2 600 ml。

       （2）甲强龙1 g/d×3 d；

       （3）静脉丙球27.5 g/d×5 d（400 mg/kg·d-1）；

       （4）丹参注射液、甘露醇等药物对症治疗。中心静脉压22～27/mmH2O，RC 9.94%破碎红细胞5%。

       治疗结果：

       由于患者属RH(-)“O”型血，血源困难，故本例患者确诊后立即行血浆输注联合激素、人血免疫球蛋白治疗，次日神智转清，语言功能逐步恢复。3 d后右侧肢体活动开始恢复，1周后语言及肢体恢复正常。出血症状逐渐减轻，体温正常，外周红细胞破坏减少，头痛、呕吐症状均消失，用药2周后，患者的血生化、血小板计数均逐渐达正常范围。

       2  讨    论

       TTP是一种突然发作且威胁患者生命的疾病，国外统计该病每年人群发生率为0.01%。临床典型表现为血小板减少，微血管性溶血性贫血，神经精神症状，肾脏损害，非感染性发热五联征。但并非所有症状同时出现，各人的表现也不尽相同，加之对本病的认识不够，极易误诊。本例患者入院前因感冒服用了“泰诺灵”后当晚出现了腹部不适，次日血尿，仍继续服用8片，血尿加重，血小板进行性下降。实验室检查具有一定的特异性：BPC减少，多低于20×109/L；血红蛋白下降，溶血，网织红细胞增多，总胆红素及间接胆红素增高，外周血涂片可见畸形红细胞及红细胞碎片(大于2%)；Coomb’s实验(+)，溶血检查全套及DIC指标正常。有作者认为[1]凡同时出现血小板减少与微血管性溶血性贫血者，常规做外周血涂片观察红细胞形态，是临床早期发现TTP的一种最简单、可行的方法。

       多数学者认为，血管内皮细胞损伤和血浆中血管性血友病因子裂解酶(vWFCP)活性降低是TTP发病的两个重要因素[2，3]。由于血管内皮的损伤，刺激异常血管性血友病因子大分子多聚体(ULVWF)的释放，ULvWF与血小板糖蛋白GPⅠb受体结合，活化GPⅡb/Ⅲa复合体，诱发血小板黏附与聚集，这是TTP发病机制的始动因素。正常人血浆中存在vWFCP可水解内皮细胞释放的ULvWF，而vWFCP活性下降或丧失，不能水解过多的ULvWF，最终导致微循环中血小板聚集，形成微血栓，这是TTP的致病原因。根据有无诱因将TTP分为特发性和继发性，前者多为遗传因素所致vWFCP先天性缺乏，而继发性TTP为各种因素（免疫性疾病、感染、药物、恶性肿瘤等）诱使vWFCP活性下降。血降可以中和并清除血液循环中的有害物质（异常ULvWF、抗原抗体复合物及代谢毒性产物），从而减少对肝、肾等重要器官的损害，置入的血浆补充体内所缺物质（vWFCP活性），诱导血管内皮细胞凋亡，抑制内皮细胞释放异常ULvWF多聚体，增加血浆抗氧化能力[4]。Real认为血浆加用一种辅助治疗或联合用药，可以减少血浆的量，降低TTP的复发。本例患者血浆输注联合激素及免疫球蛋白治疗痊愈（激素用量目前尚无统一规定），随访3月未见复发，故认为血浆输注联合激素及球蛋白治疗TTP是有效的。

       需强调的是：① TTP死亡病例多在起病48 h之内，临床高度怀疑TTP时应及时进行血浆置换（PE），无条件时，可采用大剂量血浆输注；② PE前给予补钙预防枸櫞酸盐中毒、抗过敏药物预防血浆引起的变态反应，有输血过敏史者应视为PE禁忌；③ 血浆输注联合用激素及免疫球蛋白可以同时进行；但PE治疗后应及时联合激素、免疫球蛋白使用,避免药物从血浆中流失；④ TTP患者血小板消耗过多，多数患者BPC＜20×109/L，而在治疗过程中禁止血小板输注；但要严密监测，避免PE过程中引起大量血小板丢失、导致严重出血。

       【参考文献】       [1] 谢玉华.血栓性血小板减少性紫癜1例[J].中国冶金工业医学杂志,2005,22:600.

       [2] 王雅丹,魏文宁.血栓性血小板减少性紫癜患者血管性血友病因子裂解酶活性的分析[J].血栓与止血学,2005,11:200202.

       [3] PLAIMSUERB,ZIMMERNK,VOLKEL D,et al. Cloning, expreasion, and functional characterization of the Von willebrand fact eaving protease(ADAMTS13)[J],Blood,2002,100:36263632.

       [4] 丁增桥,蔡丙清.血浆置换治疗血栓性血小板减少性紫癜1例[J].临床输血与检验杂志,2005,7:312.