霉酚酸酯联合低分子肝素治疗膜性肾病1例报告

作者：李增男 李德玲 张艳晖 蒋天如

【关键词】  泌尿系疾病 酶 内科 西药

1 病例资料

患者，男，42岁，下肢水肿、泡沫尿3月余，在外院诊断为“肾病综合征”，给予口服泼尼松60mg/d以及潘生丁等治疗2月，无明显效果于2002年6月5日转来我院诊治。既往无特殊病史。查体:血压135/85mmHg，双下肢明显水肿，腹水征阳性。尿蛋白定量10g/24h，尿本-周氏蛋白阴性;血Alb18.5g/L，IgG15g/L，BUN8.5mmol/L，Scr112μmol/L，血Glu、ALT、抗“0”、类风湿因子、抗核抗体、抗ds-DNA、乙肝两对半均正常;B超示双肾大小以及肝胰脾等脏器正常，腹腔积液。诊断为原发性肾病综合征。肾脏活组织检查:可见肾小球10个，系膜细胞及基质轻度弥漫性增生，毛细血管基底膜空泡变性伴轻度弥漫增厚，血管襻开放良好，肾小管上皮颗粒变性伴灶性萎缩，肾间质局灶性淋巴细胞浸润，小动脉未见明显病变。免疫荧光:IgG（+++、IgA（-）、IgM（+）、C 3 （++、C 1 q（+），呈细颗粒状沿基底膜沉积，提示:膜性肾病Ⅰ期。入院后逐渐减少激素剂量，然后改为原剂量隔日疗法，继而每3周减5mg，直至0.4mg/kg，隔日1次维持。另给予霉酚酸酯（MMF）联合低分子肝素（LMWH）治疗，应用方法:MMF1.0g，每日2次，3个月后减半量，维持3个月后停药。低分子肝素钙2500U，皮下注射，2次/d，10天为1个疗程，间歇7天。定期检测血、尿常规，24h尿蛋白定量，肝、肾功能，血脂，血清纤维蛋白原、部分凝血活酶时间。治疗6个月后尿蛋白转阴（<300mg/d），水肿消退，血清白蛋白恢复正常。

2 讨论

原发性膜性肾病是引起肾病综合征的主要病理类型之一，其基本治疗方案为抑制免疫及其介导的炎症反应。一般应用泼尼松、环磷酰胺疗效均不满意。多年来国外临床循证医学研究资料表明，长期应用糖皮质激素联合细胞毒类药物可以改善患者的长期预后 ［1，2］ 。但因细胞毒类药物的副作用而常受到限制。

MMF是一种新型的免疫抑制剂，在体内的活性代谢产物霉酚酸（MPA）能通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶（IMˉPDH）而选择性地抑制T和B淋巴细胞的增殖，主要应用于移植后的抗排斥反应，近年来也开始应用于Ⅳ型狼疮性肾炎等。MMF可抑制细胞表面粘附分子的合成 ［3］ ，还可抑制动脉平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞的增生 ［4］ ，阻抑细胞内糖蛋白合成，抑制VCAM-1基因表达以及血管内皮细胞的增生，故对于减轻肾实质损害、改善肾功能及防治肾小球硬化具有重要作用。

LMWH可以缓解肾小球内高凝状态，具有抑制系膜细 胞和内皮细胞增殖的作用，阻止了肾损害的进展，并抑制纤连蛋白与胶原的产生，从而防止肾小球硬化。低分子肝素本身带有负电荷，可以补充肾小球基底膜丢失的负电荷，因而对肾小球基底膜起到修复作用，减少蛋白漏出。另外低分子肝素不会激活血小板，所以不会出现血小板活化而造成的肾损害。

本例患者应用MMF联合LMWH治疗取得了较好疗效，但观察时间短，其长期预后如何，有待观察，另外因病例少，尚需大样本资料研究。

参考文献

1 Ponticelli C，Zucchelli P，Passerini P，et al.A10-year follow-up of a randomized study with methylprednisolone and chlorambucil in membraˉnous nephropathy.Kidney Int，1995，48:1600-1604.

2 Ponticelli C，Altieri P，Scolari F，et al.A randomized study comparing methylprednisolone plus chlorambucil versus methylprednisolone plus cyˉclophosphamide in idipoathic membranous nephropathy.J Am SocˉNephrol，1998，9:444-450.

3 Brady HR.Leukocyte adhesion molecules and kidney disease.kidney Int，1994，45:1285.

4 Allison AC，Kowalski WJ，Muller CJ，et al.Mycophenolic acid and breˉquinar，inhibitors of purine and pyrimidne synthesis block the glycosylaˉtion of adhesion molecules.Transplant Proc，1993，25（Suppl2）:67-70.