基层医院U100激光碎石治疗泌尿系结石体会

作者：刘建军, 凌传江, 牛刚, 居热提·达吾提, 李勇作者单位：阿克苏地区第一人民医院泌尿外科, 阿克苏地区柯坪县人民医院, 新疆 阿克苏 843000 【关键词】  激光碎石　　随着科学技术和医疗技术的不断成熟，泌尿系结石的治疗正逐渐向微创和无创方向发展。目前，基层患者对泌尿系结石治疗的要求也在不断提高，故微创和无创方向治疗泌尿系结石也成为必然的趋势。我院引进德国WOM公司产的U100激光腔内碎石机后，从2006年3月～2007年8月使用其治疗泌尿系结石48例，效果满意。现报道如下。　　1  资料与方法　　1.1  临床资料  　　我院于2006年3月～2007年8月共收治泌尿系结石患者48例，男性35例，女性13例；年龄1.5～68岁,平均31岁。结石位于尿道12例，膀胱8例，输尿管28例。结石直径0.8～2.2 cm,平均1.2 cm。其中既往有碎石或手术治疗史5例。术前48例患者均经B超检查和经KUB及静脉肾孟造影（IVP）检查明确。　　1.2 治疗方法  　　在连续硬膜外麻醉或静脉全麻下，患者取截石位，先由助手固定尿道结石近端，防止结石在水压下或碎石中退回膀胱。直视下进镜，发现结石即可从输尿管镜操作通道伸入U100激光光纤，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。若结石冲回膀胱，则保持膀胱充盈状态下，同膀胱结石一样，行膀胱内连续脉冲间断发射法粉碎结石，尽量将结石击碎，不强求把碎石全部取出，术后保留气囊导尿管。输尿管结石在输尿管导管引导下，将输尿管镜插入输尿管内，缓慢上行到达结石部位后，从输尿管镜工作通道插入激光光纤，激光脉冲能量设置120 mJ，脉冲频率5 Hz。冲水保持视野清晰，直视下将激光光纤顶端触及结石并轻轻抵住，脚踏开关，采用连续脉冲间断发射法粉碎结石。碎石时光纤对准结石中央，先将大块结石碎成小块，再逐个击碎成石屑。术后常规留置双J管2～4周，定期复查B超了解结石排出情况。见结石排净后即可拔出双J管。术后留置导尿管2～5 d。由于绿色波的闪烁和不可见的红外光对视力有一定的损害作用，均采用视频装置下手术，避免直视下操作，减少光波对眼睛的刺激作用，必要时佩戴特制的滤波防护镜。　　2 结果    本组48例，一次性粉碎成功45例，总碎石成功率为93.75％。其中尿道结石碎石成功率为100％（12/12），膀胱结石碎石成功率为100％（8/8），输尿管结石碎石成功率为89.28％（25/28）,平均手术时间29 min。碎石后结石排净时间平均为13 d。    碎石失败3例，均为输尿管结石，其中2例因结石上移入肾盂无法激光碎石，1例输尿管镜置入失败而改行开放手术。    本组患者均未发生输尿管穿孔、撕裂、感染、脓肾，大出血等并发症。全部腔内激光碎石患者术后均不同程度出现肉眼血尿，多于术后1～2 d血尿消失;5例患者持续血尿时间超过1周，拔除双J管后血尿方消失。拔除尿管后均能自行排尿。术后无高热及严重上尿路感染等并发症，术后常规使用抗生素,鼓励患者多饮水。　　3 讨论    U100激光碎石机能发出波长为1 064 nm的红外光和波长为532 nm的绿光,激光经光纤将激光束能量打到结石表面,绿光部分被结石表面吸收,在结石表面形成等离子体,等离子体再充分吸收不可见红外光后崩裂,产生的冲击波峰值极高,能在很短的时间内准确高效粉碎结石,属一种机械能性碎石作用而非热爆式,是一种继液电碎石、超声碎石和气压弹道碎石后应用更为广泛、高效、快捷、微创、安全的碎石方法。    由于U100激光碎石原理为机械能“爆炸”性碎石作用，U100激光以脉冲形式发射，其脉冲峰值功率极高，达到100 kW，碎石时间短，效率高，其碎石效能是普通激光的6倍，但由于其发出的红外光和绿光这两种波长的激光，人体正常组织不吸收，故术中激光照射软组织不会造成输尿管管壁穿孔等损伤。动物实验证实将U100激光光纤直接对准兔膀胱粘膜,采用90 mJ，连续2 000个脉冲冲击，仅引起轻度充血性粘膜水肿，光镜下也仅发现轻至中度的粘膜下出血及上皮层点状凝固坏死，无基层损伤和穿孔［1］。但有研究报道，穿孔的发生率为1.2％～5.8％，穿孔的发生与操作时间和操作者的经验相关［2］。考虑穿孔的主要原因为使用输尿管硬镜、盲目进镜、暴力或操作失手为主。基层输尿管镜的使用才起步不久，故训练如何寻找输尿管正常腔道尤为关键，切忌盲目进镜。此外，U100激光碎石不必采用蚕食式碎石，避免光纤对准结石边缘碎石，瞬间崩裂的碎石片可造成输尿管损伤穿孔。 本组2例患者因结石上移回漂致使手术改行开放性手术。考虑结石回漂的主要原因是灌注压过大及部分结石碎石过程中嵌顿解除后输尿管硬镜将结石推入肾盂所致。故为防治结石回漂，采用调低灌注压及采用头高脚低位，以减少结石随水漂流入肾盂可能性。此外U100激光结石粉碎程度高，而对结石推动力极小，也大大减少了输尿管结石在碎石过程中上移到肾盂的可能。在基层使用时，避免碎石成小结石后高压灌注，较大碎石块可用钳夹取石，同时不强求取尽结石。反复取石只会增加输尿管损伤。输尿管结石碎石术后常规放置双J管，双J管不但能起到引流、支撑作用，还有助于扩张输尿管和结石排出。    传统观念认为尿道管腔小，组织柔嫩，不宜使用膀胱尿道镜进行手术［3］，所以传统的治疗方法采用尿道金属探子将尿道结石推回膀胱内再行膀胱结石切开取石术，或行尿道切开取石术，容易并发尿瘘、尿道狭窄等并发症。因输尿管镜镜体较小，只有F8，直视下进镜碎石，对尿道和膀胱粘膜损伤也小，其操作简单，镜体进入尿道和膀胱较容易，且U100激光能有效将结石击碎，细小结石可自行排出，无需反复取石，减少了出现尿道损伤的可能。故因其方法简单、创伤小、疗效确切，是基层治疗膀胱结石和尿道结石安全有效的治疗方法。    U100激光碎石疗效确切，是目前治疗泌尿系结石的理想方法。但由于一些技术要求及U100激光在输尿管结石合并输尿管狭窄、息肉等方面具有一定局限性，故在基层医院仍需不断探索U100激光治疗的前景。【参考文献】  　［1］文 彬，李 刚，覃庆平，等.U100激光碎石治疗输尿管结石疗效观察［J］.临床泌尿外科杂志，2006，21（10）：748-749.　　［2］刘忠泽，李世俊，张福庆，等.输尿管镜下气压弹道碎石术（附160例报告）［J］.中华泌尿外科杂志，2001，22（5）：275-277.　　［3］张志运，黄颖超，周 丽.输尿管镜联合气压弹道碎石治疗小儿尿道结石6例［J］.中华小儿外科杂志，2005，26（4）：179.