桂枝加附子汤加减合济生肾气丸治疗糖尿病性疼痛临床观察

作者：董慧咏 董振咏作者单位：河北省老年病医院疼痛科，河北石家庄 050011 【关键词】  桂枝加附子汤；济生肾气丸；糖尿病；疼痛　　糖尿病性疼痛是糖尿病后期常见并发症，也是疼痛科常见病证。由于长期糖代谢紊乱，引起神经系统病变，常以“疼痛"就诊。2006—2007年，我们采用桂枝加附子汤加减合济生肾气丸治疗糖尿病性疼痛30例，并与常规西药治疗30例对照观察，现报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  全部60例均为河北省老年病医院疼痛科门诊患者，女39例，男21例；年龄52～78岁；糖尿病病史8～23年。随机分为2组，治疗组30例，女19例，男11例；年龄52～74岁；糖尿病病史8～19年；糖尿病性下肢痛8例，糖尿病性周围神经病变15例，糖尿病性骨质疏松症7例。对照组30例，女20例，男10例；年龄55～78岁，糖尿病病史9～23年；糖尿病性下肢痛7例，糖尿病性周围神经病变17例，糖尿病性骨质疏松症6例。2组病例一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。　　1.2  诊断标准  参照《临床疼痛治疗学》［1］确诊。①糖尿病史>5年；②在糖尿病确诊的基础上伴有腰骶部神经及其支配区麻木、疼痛或四肢皮肤麻木、针刺样疼痛，或有糖尿病史伴腰背痛；③双能X线骨密度检查示骨质疏松；④排除由于腰椎间盘突出等因素压迫外周神经引起的周围神经病变。　　1.3  治疗方法 　　1.3.1  治疗组  予桂枝加附子汤加减。药物组成：桂枝6 g，白芍药10 g，干姜6 g，苍术6 g，甘草5 g，大枣4枚。每日1剂，水煎服。济生肾气丸（药物组成：熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻、炮附子、桂枝、牛膝、车前子。石家庄乐仁堂制药有限公司，批准文号：国药准字Z13021499），每次6 g，每日3次口服。　　1.3.2  对照组  维生素B1 20 mg，每日3次；维生素B12 20.5 mg，每日3次；芬必得300 mg，每日2次。　　1.3.3  疗程及其它  2组均2周为1个疗程，观察2个疗程。2组均予控制血糖，空腹血糖控制在7.0 mmol/L以下。　　1.4  疗效标准［2］  根据视觉模拟评分(VAS)评定治疗前和治疗后1、2、3、4周的疼痛强度变化。显效：疼痛程度减轻2度以上；中效：疼痛程度减轻约1度；微效：疼痛稍有减轻，但不到1度；无效：疼痛程度无缓解。中效+微效为有效，总有效率=显效率+有效率。　　1.5  统计学处理  采用SPSS11.0软件对数据进行处理和分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2  结果  　　2.1  2组治疗前和治疗后1、2、3、4周VAS评分变化比较  见表1。

　　表1  2组治疗前和治疗后1、2、3、4周VAS评分变化比较（略）

　　与本组治疗前比较，*P<0.05；与同期对照组治疗后比较，△P<0.05

　　由表1可见，2组治疗后1、2、3、4周VAS评分均显著下降，与本组治疗前比较差异均有统计学意义（P<0.05）；2组治疗后2、3、4周同期比较差异均有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。

　　2.2  2组临床疗效比较  见表2。

　　表2  2组临床疗效比较（略）

　　与对照组比较，*P<0.05    　　由表2可见，2组总有效率比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组疗效优于对照组。

　　3  讨论    　　糖尿病性疼痛是糖尿病常见的并发症。现代医学认为，由于长期糖代谢紊乱，使糖尿病患者感觉和运动神经传导速度减慢，神经细胞轴索内髓鞘变性破碎，节段性脱髓鞘以至轴索消失，引起糖尿病周围神经病变。有研究表明，多元醇代谢通路活性增高，醛糖还原酶活性提高，从而导致山梨醇在细胞内大量堆积，在糖尿病神经病变的发病中起着重要的作用［3］。血管因素在糖尿病神经病变中的作用同样重要［4］。营养神经的血管发生小的梗死和末梢神经干小动脉及毛细血管内皮增厚，均可引起神经变性。同时，尿糖排出增多，丢失的钙、磷增多，导致骨质疏松症的发生。骨质疏松是引起糖尿性疼痛的常见原因。中医学认为，糖尿病后期，肝肾亏虚，气血不足，湿邪瘀阻于筋脉，筋脉失于濡养，故见四肢麻木灼热刺痛；精枯血燥，气血无以充养四肢骨骼、肌肉，肢体废痿不用。

　济生肾气丸出自《济生方》，由肾气丸加牛膝、车前子组成，方中肉桂、附子辛、甘、大热，温补肾阳，益火之源，蒸腾气化，两药相须，互增药力；牛膝苦、酸、平，补肝肾；三药配伍温阳化气，为君药。熟地黄补血滋阴；山茱萸既温补肾阳，又益肝肾之阴；山药益气健脾补肾，培补肺气；三药合用，肝、脾、肾三阴并补，可收阴生阳长之效，共为臣药。茯苓健脾补中，利水渗湿，助山药健脾；泽泻、车前子利水渗湿，清利下焦湿热，防熟地黄滋腻；牡丹皮清肝胆相火而凉血，制温药化燥；四药甘淡寒凉，与君药相反相成，为佐药。诸药合用，共奏温肾化气、利水消肿之效。桂枝加附子汤加减方中桂枝、白芍药、大枣温经通络，调和营卫；干姜散寒通脉；苍术燥湿健脾，祛风湿；甘草调和诸药。    　　研究表明，桂枝加术附汤对糖尿病性神经病变有效，可增加外周组织对胰岛素的敏感性［5］。此外，白芍药、甘草组合对肌肉痛或肌肉的痉挛有效［6］。济生肾气丸可改善糖尿病代谢及神经功能，①改善代谢：方中熟地黄、山茱萸、茯苓、牛膝、车前子有改善水液代谢的作用，进而可改善糖尿病患者神经组织的糖、脂肪、水液代谢；②改善神经功能：有较强的扩张血管作用，使糖尿病患者手背和足背平均温度均升高，这可能是其治疗糖尿病性神经功能障碍的有效原因之一，而方中泽泻、茯苓、牡丹皮、肉桂、附子有抑制血液凝固和抗血栓作用，改善神经组织的循环障碍；附子所含乌头碱有镇痛和扩血管作用，改善麻木、疼痛、冷感等症状［7］。临床观察表明，桂枝加附子汤加减合济生肾气丸治疗糖尿病性疼痛疗效确切，优于常规西药治疗。

【参考文献】  　　［1］ 李仲廉.临床疼痛治疗学［M］.2版.天津:天津科学技术出版社,1998:402.

　　［2］ 韩济生,倪家骧.疼痛学分册［M］//中华医学会.临床诊疗指南.北京:人民卫生出版社,2007:20.

　　［3］ 薛红丽,王文健,陈剑秋.参麦活血饮对糖尿病大鼠早期周围神经病变的作用［J］.中西医结合学报,2005,3(1):31-34.

　　［4］ Tesfaye S, Malik R, Ward JD. Vascular factors in diabetic neuropathy［J］.Diabetologia,1994,37(9):847-854.

　　［5］ 张苗海.桂枝加术附汤的研究与应用［J］.国外医学:中医中药分册,2004,26(5):286-289.

　　［6］ 凤良元,鄢顺琴,吴愫清,等.芍药甘草汤镇痛作用及机理的实验研究［J］.中国实验方剂学杂志,2002,8(1):23-25.

　　［7］ 张家铨.西医临床中成药手册［M］.北京:人民卫生出版社,2006:299.