主动脉壁间血肿并发肠系膜下动脉闭塞致肠坏死一例

　　患者男,51岁 。因突发腹部撕裂样疼痛 6h,于2012 年 4月 15日入院。既往高血压病史4年余,未规律监测血压及服药,无心脏病及房颤病史。查体:腹平软,左中下腹轻压痛,肠鸣音正常,4次/min,未 闻及血管杂音。外周血白细胞 61× 109/L。 主动脉 CTA提示主动脉弓局部小溃疡,升主动脉至腹主动脉全程壁间血肿表现;肠系膜下动脉起始部轻度充盈缺损(图 1)。给予控制血压,补液对症治疗。2d后患者出现稀水样血便,腹痛加重。左中下腹压痛明显,轻度反跳痛,无 肌紧张,肠 音 3次/min。 外周血 白细胞 83× 109/L。 复查 CTA提示主动脉壁间血肿无明显进展,未 见典型动脉夹层表现,腹腔干及肠系膜上动脉主干及分支未见明显狭窄及栓塞表现,肠 系膜下动脉主干及部分分支闭塞,肠管明显扩张并积气积液(图 2),考虑部分肠系膜下动脉供血肠管缺血坏死可能。急诊转普外科剖腹探查手术。术中见乙状结肠及直肠缺血坏死(图 3),乙状结肠及直肠供血动脉内广泛血栓形成,升结肠、 横结肠及降结肠血运良好,空 回肠广泛积气积液,但未见明确坏死表现。行乙状结肠 、 直肠切除、 肠减压、 横结肠双腔造瘘术。术后予抗炎 、 支持治疗,于术后 1个月康复出院。

讨论

主动脉壁 问血肿 (aortic intramural hematoma, IMH)被视为主动脉夹层(airtic disaection,AD)的 一种特殊类型或先兆病变。其病因目前存在 2种假说:(1)“ 原发性” ,即 主动脉中膜滋养血管破裂出血Ⅱ;(2)“ 继发性” ,认为合并主动脉穿透性溃疡时,动脉内膜的微小撕裂导致血液进人主动脉中层引起,其性质与典型 AD相似,但脏器缺血及损害不如 AD明显,如 AD累及 SMA可导致急性肠缺血坏死[2] 。胃肠道的血供主要来源于腹腔动脉、 肠系膜上动脉 (superior mesenteric artely,SMA)、 肠 系膜下 动脉 (inferior mesenteric artery,,IMA),以及其分支与其他动脉系统之问的侧支循环。临床常见的急性缺血性肠病多为 SMA栓塞或血栓形成导致,由 IMA栓塞或血栓形成导致的肠缺血坏死极为罕见。胃肠道动脉供血存在广泛的交通支,如 SMA和 IMA通过结肠边缘动脉弓交通,IMA与髂内动脉通过直肠中动脉和苜肠下动脉交通。侧支循环有小肠第 2、 3级 弓, Dlimmond边 缘动脉,Rlolan动 脉 弓,Moskowitz曲 折动脉, Btllller弓 以及黏膜下血管网等c单纯的 IMA急 性闭塞一般不会导致严重的肠缺血坏死,除非在肠系膜动脉侧支循环较少或代偿功能差时可发生结、 直肠坏死[3] 。本例患者 因 IMH导致 IMA开 口受压闭塞,主十及部分分支急性血栓形成。其与典型 AD累及SMA致肠缺血的血流动力学、 病理生理学机制相同。推测其 IMA分支与周围动脉系统间侧支循环极少,致部分肠管发生缺血坏死。因 IMH短期内无进展或破裂可能,但肠管缺血坏死需尽快手术解决,否则危及生命,故选择急诊剖腹探杳并肠管切除.此例患者临床极为罕见,应注意腹部症状及体征变化,及早发现肠坏死表现,尽旱手术以挽救患者生命。

参考文献

[1]刘玉清. 主动脉夹层壁间血肿和穿透性溃疡影像学诊断新进展[J].中国实用内科杂志,2012.81-82.

[2]景在平,冯翔. 急性主动脉综合征诊治进展[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2009.602-606.

[3]姚吕祥,靳仓正,梁文钊. MSCTA评价肠系膜下动脉狭窄或闭塞后侧支循环的价值[J].中国CT和MRI杂志,2012.108-110.