急性前壁心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗后ST段回落程度与预后关系的研究

经皮冠状动脉介人治疗(PCI)对急性心肌梗死能提供早期、完全、持续的梗死相关血管的再通,但有相当大比例的急性心肌梗死患者并未得到微循环的再通和心肌组织再灌注。ST段回落程度是心肌梗死再灌注治疗后反映心肌微循环再通的指标之一[1]。本研究对急性前壁心肌梗死行急诊PCI患者田段回落程度与预后的关系进行分析探讨。

对象与方法1.研究对象:选择2008年10月至2011年5月在我科诊治的急性前壁心肌梗死并完成180d随访的患者硼例,其中男42例,女26例,年龄(57.0±10.4)岁,诊断均符合WHO的诊断标准。(1)人选标准:①首次发生的ST段抬高性心肌梗死;②发病12h内接受急诊PCI;③接受PCI成功,残余狭窄<20%;④PCI后1h内接受心电图检查。(2)排除标准:①合并左束支传导阻滞或右束支传导阻滞,预激综合征,起搏心电图等;②PCI前溶栓;③严重肝肾疾病;④慢性心力衰竭。

2.方法:(1)治疗方案:术前常规服用阿司匹林300mg、氯吡格雷300~600mg,PCI术中应用普通肝素7000~10OOU;按常规方法对梗死相关血管行PCI及支架置人术;对血栓负荷较重患者均使用了血栓抽吸导管,并于术中及术后使用盐酸替罗非班。所有患者术后给予低分子量肝素钙皮下注射3~5d,术后常规服用阿司匹林75~150mg/d、氯吡格雷75smg/d。(2)心电图分析:分别于PCI前和PCI后1h记录18导联心电图,以J点后0.O4s判断田段抬高幅度(测量ST段自J点后0.04s测量,以T-P段的延长线作为基线,自基线上缘量至叩段上缘),按PCI后1h时ST段回落程度分为两组:ST段回落≥50%组和ST段回落<5O%组。(3)左心功能指标:采用美国PHILIPS3.3型彩色多普勒诊断仪,于PCI后30、90和180d时测量左心室射血分数(ILEF)。(4)随访:采用电话随访及翻阅门诊或再住院资料,观察180d内有无发生主要心血管不良事件(MACE),包括心绞痛、再发心肌梗死、因心血管事件再入院、心力衰竭和死亡等。

3.统计学方法:应用SPSS15.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验。计数资料比较采用X2检验。将单因素分析得出的所有相关因素带人Cox多因素回归模型进行分析,计算OR值及95%CI。P<0.O5为差异有统计学意义。

结果

1.术后情况:68例接受PCI患者中63例行支架置人,5例仅行单纯球囊扩张;66例术后获得TIMI3级血流,2例术后获得TIMI2级血流。PCI后1h时ST段回落≥5O%49例,ST段回落<5O%19例。

2.两组临床资料比较:两组患者在年龄、性别构成、合并高血压、合并高胆固醇血症及吸烟史方面比较差异无统计学意义(P>0.O5).两组在合并糖尿病及Killip分级方面比较差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)。见表1。

3.两组PCI后3O、90和180d时LVEF比较:ST段回落≥5O%组PCI后30、90和180d时LVEF显著高于ST段回落<50%组(P<0.05)。见表2。

4.两组PCI后MAC充发生情况比较:在180d的随访中,PCI后发生MACE13例,发生率19.1%,其中心源性死亡2例、再发心绞痛4例、慢性心力衰竭7例。ST段回落≥5O%组MACE发生率为12.2%(6/49),ST段回落<5O%组MACE发生率为36.8%(7/19),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

5.Cox多因素回归分析:Cox多因素回归分析表明,合并糖尿病、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级和ST段回落<5O%是随访180d内发生MACE的独立预测因子。见表3。

讨论

冠状动脉造影证实的心外膜血管的完全再通并不意味着心肌层面的完全灌注,越来越多的证据表明,心肌微循环障碍增加了急性心肌梗死患者心脏负担,导致心功能恶化,影响患者的预后。造成心肌微循环障碍的主要机制:微循环栓塞、内皮功能受损、缺血-再灌注损伤、微循环痉挛、冠状动脉微循环应对损伤的个体差异等,本研究中,ST段回落<5O%组合并糖尿病患者比例显著高于ST段回落≥5O%组,说明糖尿病患者微循环障碍更重,糖尿病对心肌的损害主要累及20~150um的中小微血管,而且对血管内皮的影响较大。表现为内皮增生、内皮下纤维化、形成管壁环状或垫状增厚。研究发现,糖尿病患者冠状动脉对去甲肾上腺素、钙离子等刺激因素的血管扩张反应均较非糖尿病患者低,认为糖尿病会损伤心肌微循环的自我调节机制[2-3]。本研究对冠状动脉血栓负荷较重患者均使用了血栓抽吸导管,并于术中及术后使用盐酸替罗非班,血栓抽吸导管最大程度地去除血栓而改善微循环栓塞,纤维蛋白原与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合是血小板聚集的最后环节,其抑制剂盐酸替罗非班可有效地抗血小板聚集,改善心肌微循环的灌注阳。另外,心功能较差(Killip分级Ⅱ~Ⅳ级)的患者心肌层面的灌注不良,可能与心功能不全、心输出量下降、冠状动脉灌注不良、早期即有大量心肌细胞坏死有关[6]。ST段回落程度与LVEF相关,说明心肌层面灌注良好,坏死心肌细胞明显减少,有害代谢产物清除较快,缺血及顿抑心肌很快恢复,心功能得以提升[7]。在180d的随访中,ST段回落<5O%组MACE发生率明显升高,提示心肌层面得不到完全灌注,严重影响心肌细胞代谢,不能有效清除不良代谢产物,加重心肌缺血缺氧,坏死心肌细胞显著增加,坏死心肌细胞与正常心肌细胞并存,导致局部电生理紊乱,容易发生恶性心律失常、再发心绞痛、心源性猝死及心源性休克[8]。Cox多因素回归分析表明,合并糖尿病、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级和ST段回落<5O%是随访180d内发生MACE的独立预测因子,提示ST段回落<5O%是发生MACE的预测指标,糖尿病、Killip分级Ⅱ~Ⅳ级患者,即使经过介人治疗心外膜血管达到完全再通,但因为微循环障碍,心肌层面不能得到有效灌注,远期发生再发心绞痛、恶性心律失常、心源性猝死及心源性休克比例较高。

总之,积极改进目前评估心肌层面血液灌注的方法,临床应用需要更直接更准确的无创性手段来评价急性心肌梗死再灌注治疗后心肌微循环状态,用以指导治疗和评估预后,心电图有简单、方便、可多次重复等优点阴,急性心肌梗死直接PCI后心电图叨段回落≥sO%对预后有良好的预测功能。

参考文献

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