超常规剂量阿托品抢救重度有机磷中毒1例体会

作者：刘全利 穆长吉    作者单位：132022中国石油吉化集团总医院综合内科

 【关键词】  阿托　有机磷

资料与方法

患者，男，21岁。30分钟前一次性服有机磷农药(包衣剂原液)250ml意识不清20分钟入我院急诊。当时深昏迷，呼吸浅慢10次/分，大汗，双侧瞳孔直径1.0 mm，对光反射消失。给予气管插管、简易球囊辅助呼吸，同时给予阿托品4mg静脉注射，解磷定2g静点后收入我科。查体：P120次/分，R10次/分，BP110／80mmHg，深昏迷，大汗，双侧瞳孔直径1.0mm，对光反射消失，鼻腔、口腔有大量分泌物，两肺可闻及密集的大中水泡音，有肌束颤动。平素健康。急检胆碱酯酶14IU/L(正常值4300～10500IU/L)，诊断急性重度有机磷农药中毒。入院后给予每分钟阿托品0.1mg持续静脉泵入，根据病情逐渐调整到每分钟0.2mg、0.3mg、0.4mg，呼吸机辅助呼吸，血液透析及灌流，生理盐水反复胃管冲洗，同时给予硫酸镁胃管内注入导泻，保护心肌、脑细胞，保肝、预防感染、大量补液等一系列抢救治疗。患者在呼吸停止40小时、意识丧失60小时后神志转清、恢复自主呼吸，复查胆碱酯酶恢复正常，心肌酶、转氨酶均恢复正常，停用解磷定，阿托品逐渐减量至0.5mg每6小时1次皮下注射，病情稳定停用，观察3天病情无反复，临床治愈出院。

讨  论

有机磷农药对人的毒性作用主要是乙酰胆碱酶的抑制，引起蓄积，胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样-烟碱样和中枢神经系统等症状。有效治疗是抗胆碱、促进胆碱酯酶复活，血液透析灌流。此时应用阿托品解毒，机体耐受性很大，只有达到足够(阿托品化)量才能产生拮抗作用。抢救重度中毒时只有快速达到阿托品化才能抑制病情继续恶化，避免各重要脏器功能衰竭。

阿托品化的指征是：心率加快，瞳孔散大，皮肤干燥，肺部啰音减少或消失，体温上升，意识改变，颜面潮红(不是都有，尤其是老年入)。

阿托品中毒的症状：颜面绯红，瞳孔明显散大；应用阿托品前无发热，而应用阿托品过程中出现高热，并能排除其他高热因素者；应用大剂量阿托品后病情曾一度好转，但在继续应用过程中却逐渐加重；应用阿托品过程中出现躁动、谵语，但在继续应用过程中却出现相反情况：如安静、嗜睡、昏迷等；原无心动过速，应用阿托品后出现明显心动过速，且逐渐加重，心率达150次/分以上者。

此例有机磷中毒病人抢救治疗的体会是，阿托品的用量已经超过常规剂量，第1个24小时内阿托品的总量是298mg，总剂量达978mg。

临床阿托品化与阿托品中毒是一个由量变到质变的过程，阿托品成人致死量80～130mg，其间无明确界线，二者的正确区别要靠全面综合分析来判断，特别是治疗过程中症状体征动态观察尤为重要。阿托品剂量与服药种类、服药剂量、个体差异有关，每个患者用量大小主要依据上述的原则和该患者对阿托品的反应而定。重度有机磷中毒时阿托品化需要量大，往往难以达到阿托品化，临床上常常由于怕阿托品中毒而不敢大胆用药或迅速减少剂量而致反跳，从而延误治疗时机导致死亡。因此掌握准确剂量的关键在于临床医生的细致、认真负责的床边观察，特别是在阿托品变量过程中和停药后的反应，强调在使用中观察，在观察中使用。认症准确、阿托品剂量适宜是抢救重度中毒成功的关键。