急诊内镜金属钛夹治疗老年性上消化道出血的临床意义

　　作者：马升高,吴建胜,朱启槐,杨俊文　　作者单位：温州医学院附属第一医院内镜中心

　　【关键词】 急诊内镜金属钛夹,老年性上消化道出血

　　老年人(60岁以上)由于其年龄特点,大多有动脉硬化,其上消化道出血常病情重,预后较差,急诊处理是否恰当,对患者的预后影响较大，经急诊内镜金属钛夹治疗已成为公认的治疗上消化道出血的一种有效方法。本院从2004年1月至2006年12月，经内镜金属钛夹治疗老年性上消化道出血， 取得了满意的疗效， 现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　60例患者中男 42例，女18 例;年龄60～78 岁，平均65.1岁。呕血 16 例，便血 20 例，二都兼有 24例;出血量估计为800～2500ml;血红蛋白测定为3.8～8g/L，血压降至50～144/0～30mmHg，脉博100～170次/min。出血病因：胃溃疡20例，十二指肠溃疡12例，胃癌8例，贲门黏膜撕裂5例，食管胃底静脉曲张破裂15例。

　　1.2 器械

　　采用Olumpus GIFXQ240电子胃镜，Olympus金属夹持放器HX-5LR-I，金属钛夹MD850。

　　1.3 方法

　　内镜直视下发现病灶后， 经钳道送入已装好钛夹的置放操作器，充分暴露出血部位，伸出原已安装好的HX-600-135型金属钛夹，对准出血部位轻轻按压操作杆，收紧钛夹，截断血流。对于食管静脉曲张患者，先用止血夹夹住出血静脉后，对贲门口其他的曲张静脉用同样方法进行钳夹，用5%的鱼甘油酸钠由钳夹部曲张静脉自下向上每隔3～5cm一点，依次进行硬化剂治疗。l周后进行第2次硬化剂治疗，第3周进行第3次硬化剂治疗，胃底静脉曲张出血肽夹止血后，注射硬化剂。结果见图。

　　2 结果

　　58例患者均达到了即时止血的目的，2例患者因胃腔积血太多，观察不清出血灶，治疗24h后行胃镜金属钛夹治疗，共用止血夹150枚，平均每例2.5枚，术后随访3个月，部分止血夹仍固定病灶处，止血夹存放期间，原出血灶无再出血等并发症，对于静脉曲张的患者，曲张静脉明显缩小。

　　3 讨论

　　老年人上消化道出血的特点：由于血管舒缩功能不良，血管破裂后不易收缩，胃粘膜屏障减退，出血创面不易修复。老年人胃溃疡易发展成巨大溃疡，而且溃疡胼胝影响破裂血管收缩，还有老年人癌肿大出血比例高，多半是溃疡型癌肿侵犯大血管所致，加上癌组织质地硬脆，收缩性差，导致出血不易自止。随着年龄增大，特别是老年人身体机能逐渐衰减，创伤愈合差，且合并多种可致命的疾病如高血压病、肺病、心脏病及糖尿病等。这样在大出血的打击下，病者状况会更差，出血时间越长不可逆损害程度越大，老年性肝硬化门脉高压导致静脉曲张破裂出血病死率极高。行急诊胃镜金属钛夹钳夹出血血管 能有效止血，为进一部治疗赢得宝贵时间，其机制与外科血管缝合或结扎相同。它不引起组织黏膜的凝固变性、坏死， 只引起伤口周围黏膜最小限度的损伤，止血见效快。吴云林等[1]治疗 12 例急性消化道出血，张利军等[2]内镜金属钛夹治疗上消化道出血，即时止血率均达94.7%以上。

　　根据临床实践，作者认为患者均是在活动性出血的情况下接受治疗，保持视野清晰， 充分暴露止血病灶极其重要。在未暴露出血部位前， 切忌盲目下夹子， 必要时用去甲肾上腺素氯化钠溶液充分冲洗病灶， 做到有的放矢。

　　治疗前金属钛夹操作器及钳夹后钛夹与操作器离断装置在体外做预试验。寻找确定适宜的钳夹部位。理想位置应是出血血管两侧有较完整的支撑组织， 张开的钛夹把出血血管置于中央而止血[3]。

　　对黏膜撕裂大出血患者， 钳夹止血疗效尤为显著， 它不仅是单纯的止血， 也是对创口的缝合， 这是药物及电热止血所不能替代的。食管胃底静脉曲张在胃镜下显而易见，而且可以看到活动性出血的直接征象如静脉内向外注血，以及曲张静脉表面的红色征、曲张静脉表面有小血管瘤。 对于食管静脉曲张破裂出血非常有效,钛夹与组织相融性较好，夹部组织形成瘢痕的时间充足，不会产生脱落后早期大出血。单独钛夹可使急症止血但不能消除曲张静脉，钛夹与硬化剂联合治疗，可弥补单独钛夹不足，缩短消除食管静脉曲张的时间，但钛夹治疗静脉曲张对操作者内镜操作熟练程度要求非常高。 钛夹止血法并发症很少，即使个别有夹子残留， 也无任何并发症，并发症主要为消化道穿孔， 易发生于钳夹深大的溃疡底部出血灶时， 但发生率很低， 仅有个别报道。遇此情况可改用多枚钛夹并排钳夹溃疡表面边缘的方法， 将整个溃疡封闭止血。

　　总之， 经金属内镜金属夹治疗老年性上消化道出血， 即时止血成功率高， 安全可靠， 且不损害溃疡灶的愈合， 的确是治疗上消化道出血的一种好方法,所以对老年性上消化道出血做好院前急救,扩容，输血，止血，制酸,尽快调整患者的一般状态,在严密监测血压和心率的情况下,尽早做急诊胃镜，明确出血部位，金属夹治疗值得推广。

　　【参考文献】

　　1 吴云林，钟捷，袁耀宗，等.经内镜金属钛夹治疗消化道急性出血.中华消化杂志， 1998，18(3)：251～252.

　　2 张利军，杜桂如，何瑾，等. 内镜金属钛夹在上消化道出血中的临床应用. 江西医药，2006，41(8)：575.

　　3 朱启槐，林秀英. 上消化道出血内镜下的新疗法-止血夹.浙江中西医结合杂志，2003，13(2)：98～99.