椎管内镇痛治疗后广泛阻滞三例

　　例1患者，男，65岁，因“腰部疼痛20余年，加重伴双下肢疼痛不适3年”人院。诊断为腰椎退行性变、多间隙椎间盘突出症。人院后完善相关检查，拟行骸管阻滞术治疗。　　在治疗室行骼管穿刺顺利，向头端置管顺畅，约置人10 cm,置管前后反复回抽无血无液，返回病房患者取平卧位后分次缓慢给予镇痛药（（2%利多卡因3 ml+维生素Blz 4 ml+维生素玖4 ml+复方倍他米松1 ml+生理盐水3 ml），术中术后患者无不适第2天给予骸管灌注液（2/利多卡因8 ml+维生素Blz 4 m1-f-维生素玖4 ml二地塞米松1蒯一生理盐水100 ml）治疗。灌注开始1h后患者诉胸闷不适。呼吸急促，神志清晰。双下肢麻木，运动不能，双上肢感觉运动正常，麻醉平面约T.水平心电监护示BP 82/55 mm Hg, HR55次/分，立即给予吸氧、停灌注药（约剩余60 ml）。同时麻黄碱15 mg、阿托品5 mg静脉推注。并决速静脉补液对症治疗。经及时处理后患者BP维持在12}   r0 mm Hg. HR70次/分左右1h后患者意识清楚。对答切题，麻醉平面消失，四肢活动良好。　　例2患者，女，39岁，因“腰椎手术后3年，右侧腰腿痛2月”入院诊断为L;iS:椎间盘突出症，腰椎间盘突出术后。人院后完善相关检查，拟行胶原酶十臭氧溶盘术治疗。　　患者在CT室手术顺利，靶点穿刺到位后缓慢注射臭氧15ml,镇痛药5 m1（2%利多卡因3 ml土复方倍他米松1 m工止生理盐水1 ml），观察20 min后患者无腰麻体征。缓注胶原酶1 200 U<4 ml）。手术结束后观察5 min无不适平车推回病房。患者返回病房后（距离推注局麻药30 min以上），出现剧烈头痛，双下肢运动不能，感觉消失，感觉平面约T:水平。立即予以硬膜外腔穿刺，拟行脑脊液置换治疗但明确穿刺至硬膜外腔后继续进针却未能引出脑脊液（考虑为硬膜外腔注射臭氧导致硬脊膜被压扁所致）。在变换穿刺间隙时患者感足趾运动功能恢复，再观察数分钟后患者感觉缺损范围也逐渐缩小，遂放弃继续行脑脊液置换治疗。穿刺过程中，心电监护示患者生命体征平稳。约距推注局麻药70 min左右时，患者麻醉平面消失，头痛消失，四肢活动良好。经3个月随访，患者腰腿痛消失，恢复良好，无后遗症。　　例3患者，男，}8岁，因“反复双侧腰腿痛5年余，加重3周”入院。诊断为L、椎体滑脱、腰椎间盘突出症、腰椎退行性变。人院后完善相关检查，拟行硬膜外阻滞术治疗在治疗室行L,一椎间隙左旁正中人路穿刺，硬膜外穿刺顺利，回抽无血无液，向上置人导管顺利，反复回抽后注人1%利多卡因4 m1,观察20 min,无脊麻征象，固定导管，贴无菌敷料，步行回病房。平卧后经导管缓慢注人镇痛液15 m1（2%利多卡因3 ml十复方倍他米松1 ml+维生素Biz 4 ml+维生素B6 4ml }生理盐水3 m1），术中术后患者无不适。术后45 min时。患者诉胸闷不适。查体：神清，呼吸稍促，反复哈欠，对答切题，四肢运动正常，感觉减退平面约位于Tz水平。心电监护：BP 87/55 mm Hg, HR 55次/分，且BP, HR继续下降。　　立即吸氧，同时予以多巴胺4 mg、阿托品0. 5 mg静脉推注，快速静脉补液对症治疗抢救过程中患者最低BP 76/43mm Hg.最慢HR 40次/分经治疗后患者维持BP 130/85mm Ha. HR 85次/分左右。经对症处理1h后患者麻醉平面消失，四肢活动良好。　　讨论　　硬膜外神经阻滞（骸管阻滞）是椎管内镇痛治疗中最常用的一种，尽管穿刺技术不断熟练。但全脊髓麻醉或者异常广泛阻滞仍是其最为严重的并发症，当出现全脊髓麻醉或者异常广泛阻滞时。首先出现BP下降，紧接着出现呼吸困难甚至呼吸停止。患者很快意识不清、昏迷本组3例患者因为神经阻滞术使用的局麻药用量少，局麻药浓度较低，且已在体内代谢较长时间，所以进人脑脊液的局麻药剂量极少，故患者均未出现呼吸心跳骤停等严重情况，并且因为术后观察细致、及时，处理果断未出现严重后果。但脊髓麻醉的平面异常广泛。且延迟出现脊髓麻醉的具体原因不明。　　根据上述3例患者情况我们如下体会：（扮完善的术前准备工作是成功的关键。我科对于拟进行硬膜外阻滞术的患者常规开放静脉输液通路；而治疗室备有麻醉机、面罩和应急药品，这些准备工作是我们遇到特殊情况时的有力保障；（2）做好术中、术后监护。患者在硬膜外阻滞术的任何时候均可出现意外情况，做好监护才能及时发现患者生命体征改变，才能及时处理相关并发症。我科目前对所有行硬膜外神经阻滞术的患者均进行2h的心电监护，但医师细致的观察也非常重要，医师应和患者保持交流，及时发现问题；（3）规范操作，避免暴力操作，避免反复多次穿刺，及时请示上级医师；C4）充分做好术前病情交待和知情同意的谈话、签字工作，术中、术后和患者保持沟通，严密观察。这样才能保证患者安全，减少不必要的医疗纠纷。　　（收稿日期。2012一O1一13）