消化系统常见病种实行DRGs可行性研究
发表时间：2011-06-24 浏览次数：491次
作者：刘宏坤,彭立军,廖曼玉 深圳市龙岗区平湖人民医院
关键词：消化系统，研究
【提要】 目的 制定消化系统常见病种住院费用标准。方法 参照DRGs病例组合方法，对2008-2009年三家非营利性“二甲”医院消化系统常见病种进行分组，计算各组平均费用，分析差异性。结果 形成三个疾病类别，18个疾病诊断相关分组。结论 提出了以DRGs组合方式为基础，以出院主要诊断ICD-10编码为第一分类节点，探索制定住院费用偿付标准的方法。
目前深圳地区劳务工医保、少儿医保人数不断增加，参加各种社会医疗保险的人数突破900万人，医保出院人数占总出院人数的比例不断上升。然而，现行医保付费方式是按出院人数、按病种、按项目付费，很不科学。容易诱导过度医疗，加重群众“看病贵”，不利于医疗费用的控制。近日深圳市卫人委公布了2009年政府办各级医疗机构医疗服务综合信息，公立医院看病费用呈现上涨趋势。其中，政府办医院人均门诊医疗费用117.6元，较2008年112.5元上升了4.5%，人均住院费用6033.4元，与2008年的5490.6元相比也上升了9.9%。单病种费用更是差异很大，以急性阑尾炎为例，在三家市级“三甲”医院中，市人民医院急性阑尾炎费用6517.9元，而北大深圳医院和深圳市第二人民医院分别为4793.4元和4727.5元，这两家医院的费用甚至低于所有区级综合医院。出现同级同类医院单病种费用相差两三倍的现象，应当引起有关部门的重视。实行DRGs能全面、有效控制疾病诊疗成本，有效控制医疗费用，是科学解决“看病贵”问题的有效途径。
资料与方法
1、数据来源：我们收集整理了深圳市三所非营利性二级甲等医院2008-2009年消化系统常见病种阑尾炎、疝、胆囊胆道胰腺疾病的出院病人的病案资料。经预处理，运用《广东省统计病案管理系统V3.0》综合查询输入质量，纠正错误，剔除住院天数小于1天或大于100天的病例，过滤后有效病例为2196例。
2、数据分割：根据病种ICD-10编码，将病例分为三个类别，分别是阑尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001-k46.905、胆囊胆道胰腺疾病k80.001-k87.9。
3、分类指标的筛选：住院病人病案首页共有82项指标，其中可作为分类指标的有30项。本次选择与消化系统常见病种住院费用关系密切的四项指标进行分组，分别是ICD-10编码、是否手术、有无合并症、性别等。
4、病例组合方法：根据DRGs理论和临床专家经验，每个疾病类别分为6个疾病诊断相关组，分别是无手术无合并症、无手术有合并症、有手术无合并症男性、有手术无合并症女性、有手术有合并症男性、有手术有合并症女性。
结果与分析
1、消化系统常见病种形成3个分类小库，18个疾病诊断相关分组。各组病人例数及平均费用见附表。因年龄结构关系，深圳地区阑尾炎主要发生于青壮年，占81.7%，住院费用年龄差异不明显，故本次未考虑年龄因素。女性需与盆腔炎、附件炎鉴别，辅助检查费增加，故费用较男性为高。但有手术、无合并症组性别差异不明显，可考虑合并。
2、 疝，男性多见，占93.9%，有手术、有合并症女性费用明显高于男性是因为女性好发股疝，易嵌顿发生肠坏死。
3、 胆囊胆道胰腺疾病好发于30岁以上人群，费用最高组与费用最低组相差4.1倍，急性胰腺坏死费用最高，可考虑另分一组。
消化系统常见病种住院费用情况
疾病类别
ICD-10
疾病诊断相关组
例数
平均费用(元)
阑尾炎
K35.001-K38.9
无手术，无合并症
79
1891
无手术，有合并症
61
2244
有手术，无合并症，男性
603
5036
有手术，无合并症，女性
301
4969
有手术，有合并症，男性
218
5276
有手术，有合并症，女性
131
5857
疝
K40.001-K46.905
无手术，无合并症
2
2863
无手术，有合并症
2
4064
有手术，无合并症，男性
296
4715
有手术，无合并症，女性
17
4275
有手术，有合并症，男性
48
5487
有手术，有合并症，女性
5
9585
胆囊、胆道和胰腺疾病
K80.001-K87.9
无手术，无合并症
47
2802
无手术，有合并症
205
4611
有手术，无合并症，男性
30
10438
有手术，无合并症，女性
77
8548
有手术，有合并症，男性
30
11210
有手术，有合并症，女性
44
11357
讨论
1、从附表可见，同一疾病类别，不同疾病诊断相关分组平均费用相差3-4倍。高氏等研究消化系统疾病患者住院费用，上下四分位数相差也将近四倍。说明如果仅用主要诊断ICD-10编码研究住院费用标准，显然是不够的，是不合理的，因为组内变异太大，组间范围太宽，而且未考虑其他影响因素。表明单病种付费存在明显缺陷，DRGs付费模式才是未来的发展方向，它能体现疾病严重程度及病情复杂性对住院费用的影响，并有利于协调医疗服务供方、需方和保险方的关系。
2、为便于操作，根据国内实情，本文提出以出院主要诊断ICD-10编码作为第一分类节点，而不采取先分内科库、外科库的做法，因为很多小手术对住院费用影响不大。各系统疾病根据临床实际选取不同的分组指标，分组后如住院费用差异不显著则进行合并，以利于操作和简单化。如临床常见严重并发症对住院费用影响巨大，则要独立分组。
3、研究病例组合的目的是要制订各组疾病费用标准，并应用于医保住院病人的偿付。本次调查仅收集3所“二甲”医院的数据，样本量偏少。要掌握总体情况，应扩大至所有各级各类医院。结合临床路径的实施，通过测算和专家充分论证，确定一个大家都比较认可的病种费用标准(从入院到出院期间，包括治疗费、检查费、手术费、药费、住院费等在内的所有费用的总和)。在实际应用中，根据不同年限，可采用贴现方法，用当年医疗消费价格指数对现有数据计算的的住院费用标准进行校正即可。
4、济宁医学院附属医院，实施单病种限价5年来，出院患者的数量、病房手术量及业务收入年均增幅达到30%以上，减轻了患者负担，同时医院也得到了跨越式发展，实现了患者、医院、社会多赢局面，为实行DRGs积累了宝贵经验。
5、深圳市已基本具备实行DRGs的条件。①统一使用卫生部2002年版标准化、程序化、规范化病案首页，应用《广东省统计病案管理系统V3.0》。②每所医院每月均按时上传病案首页至深圳市医学信息中心。③使用ICD-10疾病编码和ICD-9-CM-3手术编码。④各医院信息系统建设较完善。⑤近期为推动临床合理诊治，科学诊治和规范诊治，深圳市正在试行单病种临床路径，每天用什么药，作什么检查都有规范化标准流程，同时也为测算病种费用提供了理论依据。
参考文献
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