肌间沟臂丛神经阻滞在小儿断指再植手术中的应用

断指再植术手术时间较长，术中要求长时间制动。由于小儿的生理及心理发育特点，使其耐受性差，加之对手术的恐惧心理，不能配合手术，呼吸系统发育不完善，使得小儿的麻醉管理比较复杂。单纯采用全身麻醉，麻醉用药量大，对小儿的机体产生副作用较大。为使小儿能安全舒适地度过手术过程，并尽可能地减少药物的不良反应，我们将臂丛神经阻滞麻醉和全麻结合起来，在小儿上肢断指再植手术中取得良好的效果。　　

1资料与方法　　

1.1一般资料88例单指再植手术患儿，年龄6个月~10岁，随机分为两组，每组各44例，患者在年龄、性别及体重均无统计学差异。Ⅰ组为单纯全麻组，Ⅱ组为肌间沟臂丛神经阻滞麻醉组。两组患者年龄、性别、体重、手术时间差异均无显著性。　　

1.2术前用药小儿术前常规禁食6h，禁饮4h,婴幼儿术前2h可给予少量清水。麻醉前40~60min常规肌注苯巴比妥钠3~4mg/kg或安定0.2mg/kg,阿托品0.01~0.02mg/kg或莨菪碱0.015mg/kg。　　

1.3麻醉方法两组患儿入室后常规监测。Ⅰ组按小儿麻醉常规操作，氯胺酮1~2mg/kg静注，术中持续静脉泵注氯胺酮约3mg/(kg·h)，年龄超过3岁患儿加异丙酚2~4mg/(kg·h)持续泵注。根据麻醉深浅调整氯胺酮用药量。Ⅱ组患儿入室后给予肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，对于不合作的小儿，先肌注氯胺酮4~6mg/kg，待患儿入睡后再行臂丛阻滞，经患侧前、中斜角肌肌间沟进针，有突破鞘壁的感觉即可注药，注药过程中要反复回抽。用药为0.25%~0.375%罗哌卡因2mg/kg，3~4h后可追加1次臂丛，术中辅以度非合剂或小剂量氯胺酮使其入睡。两组患者常规低流量鼻导管吸氧，术中常规液体管理。　　

2结果　　

Ⅰ组患儿术中呼吸频率增快4~6次/min,脉率增快5~30次/min。SpO296%~99%,2例因体位不当,导致呼吸道不畅,经及时调整后好转。Ⅰ组患儿中有少数出现不自主体动，口腔分泌物增多，术中呓语，一过性呼吸抑制等，分别为10、8、8、2例。Ⅰ组患儿术毕清醒时间约为30~120min,有8例清醒后出现躁动不安需术后行冬眠疗法。 Ⅱ组患儿术中各项生命体征均平稳，无明显不良反应出现，2例因麻醉效果不好追加氯胺酮麻醉，仅3例出现口腔分泌物增多，患儿清醒时间约为10~45min,清醒后有1例出现躁动不合作。　　

3讨论　　

氯胺酮是小儿患者麻醉的一种常用药物，因其具有镇静、遗忘、镇痛麻醉的特性且价格低廉，所以在临床工作中应用较为广泛[1]。氯胺酮的脂溶性高,易于重新分布,药效持续时间短,需要反复追加给药,导致氯胺酮用量很大,对呼吸,循环功能产生抑制,呼吸道分泌增加,引起精神运动性反应出现(如幻觉、头痛、头晕、呕吐、烦躁不安,甚至噩梦等)和苏醒时间延长,而麻醉又难以维持平稳[2]。由于该药镇静效果不深，大多数患者术中、术后都有躁动不安，四肢扭动，恶心、呕吐等并发症出现，不利于再植手术的术中和术后的管理。肌间沟臂丛神经阻滞用于小儿再植手术，不仅减少了全麻药的用量和不良反应，而且术后患儿不会立即感到疼痛，有利于术后的管理。围麻醉期可以避免或减少出现氯胺酮的各种精神性运动反应和呼吸、循环抑制。小儿肌间沟一般比较清楚，位置也比较表浅，只要定位准确，并保证针尖在肌间沟内，不论进针深度如何，都能达到满意的阻滞效果，但进针过深易造成血气胸，所以宜浅不宜深。且最好有经验丰富的高年资医生操作为好，注药时压住肌间沟的顶端，防止药液向上扩散可有效地预防霍纳综合征的发生。由于局麻药液相对较大，阻滞效果常很满意，但注药时要防止注入血管而导致局麻药毒性反应,特别适用于急诊饱食小儿[3]。小儿患者断指再植手术如果单纯用氯胺酮全麻，用药量较大，不良反应较多，增加了术中麻醉管理的难度，而且术后并发症较多不利于术后患指的成活。肌间沟臂丛神经阻滞麻醉可有效地减少全麻药的用药量，降低不良反应，利于麻醉的管理，提高患指的成活率。因此臂丛神经阻滞麻醉应用在小儿再植手术中是安全可靠的。

【参考文献】 　

1.许学兵，余守章.咪唑安定、芬太尼、异丙酚顺序静注对患者镇静和全麻深度的影响.中华麻醉学杂志，2002，22：140. 　　

2.邓连根.氯胺酮基础麻醉+神经阻滞在小儿手术中的应用.中国现代医生，2007,45(21):105. 　　

3.庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学,第3版.北京:人民卫生出版社,2004，1429.