溃疡性结肠炎伴结核性腹膜炎时高血小板计数病例的临床诊治分析

　　作者：张和平，林国跃，甘强，吴红宇 作者单位：解放军第474医院，新疆 乌鲁木齐 830011;边防军医训练大队，新疆 呼图壁 830038

　　【关键词】 溃疡 结肠炎 结核 腹膜炎 血小板 异常增多

　　溃疡性结肠炎(UC)与克隆病统称为炎症性肠炎，早已报道常伴有肠外并发症，45%以上的病例合并关节炎、结节性红斑、虹膜炎等，而结核性腹膜炎并发较为少见，尤其是该病例伴血小板计数非常高的现象临床更为少见。为此，我们进行了临床分析探讨，现报道如下。

　　1 临床资料

　　患者，女性，维族，31岁。2008年4月4日因无明显诱因出现发热，温度达39.6℃，伴有咳嗽、恶心。于4月8日就诊于某附院，考虑“上呼吸道感染伴贫血”，给予抗病毒及纠正贫血治疗3 d，效果不明显。于4月12日下午3时许转诊于我院，患者坐轮椅入科。查体：T 38.6℃，P 98次/min，R 18次/min，BP 120/80 mmHg;精神差，贫血貌，神志清，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，心肺听诊未见异常，腹平软，右下腹压痛(+)，无反跳痛，肝脾肋下未触及。门诊肝、胆、脾、胰腺、双肾B超未见异常，心电图正常。B超示在肝肾间隙、下腹部肠袢间均可见无回声区，有深约25 mm和46 mm的腹腔积液区。胸腹透：心、肺、膈及腹部未见明显异常。血常规检查：WBC、RBC、淋巴细胞、嗜中性粒细胞分类均正常，MCV 21.3 g/L，Hb 96 g/L，PLT 593×109/L，MPV 8.1fL。血涂片示：各系细胞形态未见明显异常，红细胞中心淡染区稍扩大，血小板单个多见，未聚集成堆。粪常规：少量黏液;镜检：RBC(-)、WBC 0个/HP～2个/HP，查见霉菌。入院辅助检查：尿常规正常，ESR 40 mm/h，C反应蛋白：160.1 mg/L(正常参考值0 mg/L～35 mg/L)，抗核抗体阴性，结核菌素试验阴性，结核抗体阴性，血培养阴性， IgG、IgM、IgA均在正常范围，凝血功能正常。结肠气钡双重造影示：直肠UC，横、降结肠并有少许溃疡。入院诊断为：UC;结核性腹膜炎:前期给予痰热清针、帕珠沙星、派舒可、阿奇霉素、普鲁卡因、庆大霉素、地塞米松等一般的抗感染治疗10 d，患者病情未见好转。Hb由96 g/L降至88 g/L，PLT 666×109/L，MPV 7.6 fL，体温仍波动在38.5℃。考虑腹腔少量积液，于4月22日同时对患者实施试验性抗结核治疗(异烟肼片0.3 g、利福平胶囊0.4 g、乙胺丁醇片0.75 g/d)，效果明显，抗结核治疗第3天，患者体温降至正常，持续用药2周，腹腔积液消失。出院时查血常规：RBC 3.65×1012/L、Hb 97 g/L、PLT 465×109/L、MPV 7.9 fL，其他结果无明显异常。由于患者来自偏远的南疆地区，因各种因素影响，患者未能进一步接受治疗，但随访至今，患者病情未出现大的波动。

　　2 讨论

　　UC的病因和发病机制十分复杂，至今尚不十分清楚，且血小板增多是炎症性肠病(IBD)活动期的一种标志，本例患者PLT最高达666×109/L，尚属罕见报道。张连峰等[1]认为炎症细胞的血小板可直接引起炎症反应，将血小板提取物注入健康人皮肤可发生强烈的炎症反应，且可持续数小时;而注入中性粒细胞及嗜碱性粒细胞提取物则无此反应。活化的血小板可释放许多炎症介质：如血小板活化因子、血栓素、血小板因子Ⅳ，血小板生长因子衍生物等[2]。且本例患者，MPV减少PLT数量增多，与其他的研究相符[3，4]。已知MPV减少与PLT增多，与其活化程度相关，有人认为MPV减少是IBD患者活动期的一项标志[5]。PLT通过以下途径参与UC的发病机制[1]：活化的血小板作为炎症细胞可直接引起炎症反应，释放许多炎症介质、化学趋化物及激活其他炎症细胞而促发IBD的肠黏膜病变;聚集、活化的血小板促进血栓形成阻塞微血管而引起缺血性损伤，而衍生的血栓烷A2，通过引起局部血管收缩加重缺血。

　　UC与克隆病统称为IBO，早已报道常伴有肠外并发症，45%以上的病例合并关节炎、结节性红斑、虹膜炎等，而结核性腹膜炎并发较为少见。结核性腹膜炎是感染性疾病中死亡的一个重要原因之一。其临床表现错综复杂，常见有隐袭性及多样性，且本例患者又是UC合并感染，同时腹水量少，患者拒抽，结核菌素试验阴性、结核抗体阴性，导致在前期临床用药上，未选用抗结核药物。我们认为在仔细排除其他疾病，同时又根据ESR结果增快，C反应蛋白高，才对患者实施试验性抗结核治疗并取得明显效果。根据曹云[6]报道：对临床高度怀疑但一时难与其他疾病鉴别者可试用抗结核试验性治疗。如抗结核治疗2周～3周体温下降或正常，其他症状亦好转，可确立诊断。也曾有人报道指出[7]：结核菌素试验在粟粒型结核或重症患者可呈阴性。

　　本病例抗核抗体阴性，IgG、IgM、IgA均在正常范围，首先排除了自身免疫性疾病，但不足的是：在我们辅助检查过程中，由于条件限制未能做溃疡部位的取材切片和腹腔积液的相关检查，来作出更确切的诊断，导致我们在前期临床用药上，没有针对性。通过该患者的诊治经过，提示我们在临床诊疗过程中，要全面分析检验数据，认识疾病的异常表现，抓住疑点，客观全面地分析病例，在仔细排除其他疾病后，对不明原因的腹腔积液患者，采用试验性抗结核治疗。由于此类病例少见，采用抗结核治疗是否可控制病情，我们正在随访观察中。

　　【参考文献】

　　[1] 张连峰，田曙光，王国新.溃疡性结肠炎患者血小板功能状态的研究[J].中国实用内科杂志，2000，20(2)：9899.

　　[2] 徐萍，吴锡深.血小板功能障碍：炎症性肠病研究的一种新动向[J].国外医学消化系统疾病分册，1996，16(1)：43.

　　[3] Webberley M. Hart M, Melikian V.Thromboermlsom in inflammatory boweldisease: roleof platelets[J].Gut,1993，34(2):247251.

　　[4] Collins Ec, Rampton Ds. Platelet dysfunction: a new dimension in inflammatory bowel disease[J].Gut,1995，36(1):58.

　　[5] Kapsoritakis AN, Koukourakis MI, Sfiridaki A, et al. Mean platelet volume: a useful marker of inflammatory bowel disease activity[J].AmJGastroenterol,2001,96(3):776781.

　　[6] 曹云.腹块型结核26例临床分析[J].成都医药,2004，(02)：008101.

　　[7] 王化虹.结核性腹膜炎的诊治[J].中国医刊,2006，(09)：001702.