内镜下氩离子束凝固术治疗多种消化病的评价

　　作者：吕璧华 潘威进 李 敏 作者单位：321300 浙江省永康市第一人民医院

　　【关键词】 消化病

　　本科于2004年6月引进氩离子凝固器并开始对内镜下多种消化道疾病进行治疗，2004年6月至2006年10月作者共完成了108例次氩离子凝固术(Argon Plasma Coagulation，APC)治疗，取得了较满意疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 108例患者，男49例，女59例;年龄32～72岁。经胃镜治疗106例，结肠镜治疗2例。其中消化道良性隆起性病变85例：食管、贲门小息肉4例，胃疣状病变70例，胃扁平息肉3例，胃扁平病变伴病理示中度异型增生3例，十二指肠息肉3例，Brunnaer腺增生症2例。食管良性扁平性病变13例，均为Barrett食管(无异型增生)。消化道出血10例;食管贲门撕裂综合征1例(F1a);消化性溃疡伴出血7例中胃溃疡5例(FⅡa 2例，FⅡb 3例)，十二指肠球部溃疡2例(为FⅡa);乙状结肠炎伴出血2例(为FⅡb)。

　　1.2 方法 采用AG9800型氩气高频电刀，氩气发生器为APC700Ω，高频电发生器200Ω，设定氩气流量为2L/min,功率为50～80W(山东济南产);胃肠道用APC探头直径2.3mm，长度2.2m。术前首先检查氩离子束凝固器氩气钢瓶阀门，使氩气充足，然后作体外试验，将肥皂放置在垫板上，用氩离子凝固器导管喷口对准肥皂上方约2mm，踩下脚踏开关呈蓝色标志显示，每次1～3s，直至导管前端产生短暂的可见蓝红色火光以及少量无味烟雾。对隆起性病灶，功率设定为60W,>15mm宽基底病变则设定为80W，对于活动性出血及扁平病变，功率设定为60W，在内镜直视下，通过内镜活检通道插入氩离子束凝固器导管并伸出内镜头端1～2cm左右，接近病灶上方约2～3mm，以每次1～3s时间间歇进行APC术，直至病灶表面泛白、泛黄甚至出现棕黑色。APC术前治疗次数视病灶大小、质地而定，一般以内镜下整个病灶清除为止，操作过程中出现烟雾时需不断抽吸干净。

　　2 结果

　　2.1 5mm内单病灶 食管、贲门、胃、小息肉和胃扁平隆起性病变伴异型增生，经2s左右单次凝固即可使病灶变平坦。疣状胃炎，十二指肠Brunner腺增生症多病灶，APC术每点历时3～5s，多次APC后，最多时一次可处理10处病灶。其中30例疣状胃炎、3例扁平隆起性病变伴中度胃异型增生、13例Barrett食管联合PPI治疗，经随访半年未见复发。部分凸起病灶(高度>10mm)结合电切后使病灶变平坦较满意。清除后病灶周围粘膜发生肿胀，继之坏死、脱落和塌陷。

　　2.2 止血效果 10例消化道出血中除1例食管贲门粘膜撕裂(F1a)需二次APC凝固止血成功外，其余7例胃十二指肠溃疡出血，2例乙状结肠炎出血为小静脉及毛细血管性出血均经一次APC凝固止血成功。APC凝固后出血病灶即刻止血，表面发白、发黄、部分呈棕黑样变。

　　2.3 并发症 本组均未发生穿孔、继发出血、腹痛等。

　　3 讨论

　　氩气刀于10多年前开始用于开放式外科手术创面止血。德国Grund等1991年首次将APC技术引入内镜治疗，并在消化系统疾病治疗方面进行了探索性研究，其操作时不接触组织，故不产生粘连，动物实验及临床证实，电凝深度限于3mm内，可防止穿孔，且无炭化利于组织修复;对机体无毒无害。其适应证广，几乎可用于所有消化内镜可到达区域。也可与其他方法联合应用[1]。本组10例消化道出血，9例均一次止血成功，另1例食管贲门粘膜撕裂出血二次APC术后成功止血，成功率达90%以上，显示APC止血疗效确切，本资料证实其止血适应证主要为非动脉非静脉曲张破裂性出血，对一些较表浅和弥漫性出血疗效尤佳。对于较大口径动脉出血不如机械方法如结扎，钛夹有效。内镜下注射止血对弥漫性病变操作困难，微波及其他电凝术有粘连组织的缺点而影响疗效，APC则显示其优越性，与Nd：YAG(钛铝石榴石)激光对照，后者费用太昂贵不符人类工程学，且操作难控制[1]。与热探头相比，对止血性溃疡止血效果二者虽无差异，但APC操作简单，费时短，对伴小动脉性活动性出血以联合疗法为佳。作者对≤5mm隆起性病变(疣状隆起、扁平息肉)，APC能一次性清除;5～15mm隆起性病灶，历时3～5s，多次APC后也成功清除，对个别隆起显著范围广病灶联合电切，清除满意。APC术与热凝相比具有不发生组织粘连，更为便捷优点。

　　本组13例Barrett食管平坦病变经APC治疗，病灶均一次性清除，切缘组织整齐，无出血，无穿孔，无狭窄等并发症，联合PPI治疗随访半年未复发，近期疗效确切，可有效预防癌变。文献报道APC并发症低于1%，主要有穿孔，组织气泡，纵隔气肿、气腹等，但均为个例报道，本文与文献相仿[2]。Tohanns体外实验表明，即使将APC功率设定在155W,作用时间长达10s，浅表坏死仅达肌固有膜的25%，无穿孔发生。冯莉等[3]对猪胃粘膜行不同输出功率及时间观察APC作用深度与范围。结果显示使用80W及5s作用时间，组织坏死深度不超过2mm,最深处仅达粘膜下层，本组少数患者APC术后仅感腹胀、隐痛2h后消失，无其它并发症，显示APC治疗安全简便，并发症极少。本组结果示内镜下APC可用于多种消化道疾病治疗，如出血性溃疡，较小动脉出血，尤其对广泛的靡烂性出血病变有特殊疗效。但对不同部位如较薄肠壁需设定适当功率以达到高效安全目的。

　　【参考文献】

　　1 诸奇，吴云林，主编.内镜下氩子凝固术. 上海：上海科技教育出版社出版，2006.12～13.

　　2 Johanns W, Luis W, Jansscn J, et al.Argon Plasma coagulation(APC)in gastroenterology:experimental and clinical experiences.Eur J Gastroenterol Hepatol,1997,9:581～587.

　　3 冯莉，吴云林，孙波，等. 氩离子凝固术对猪胃粘膜的凝固作用. 中华消化内镜杂志，2001，18(3):164～166.