内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症30例临床观察

　　作者：韦天灵 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院消化内科，广西 柳州 545001

　　【摘要】目的 探讨内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的方法、效果与并发症的预防。方法 应用内镜下气囊扩张术治疗30例贲门失弛缓症患者，观察其临床症状、复查胃镜或X线检查了解其效果。结果 显效25例，有效5例，总有效率为100%。结论 内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症近期效果确切，费用低，可重复性好，是一种理想的非手术疗法，可作为首选治疗方法。

　　【关键词】 贲门失弛症 胃镜检查 气囊扩张术

　　贲门失弛缓症(achalasia of cardia)俗称失弛缓症(achalasia)，是一种原发性食管神经肌肉病变引起的食管运动功能障碍性疾病。目前其病因尚未明确，相关研究结果多认为可能是食管胆碱能神经功能缺陷所致迷走神经抑制性神经功能受损有关[1]。该病以食管下段括约肌(lower esophageal sphincter, LES)松弛障碍，食管体部缺乏蠕动性收缩为特点，临床表现主要为吞咽困难、食物反流、非心源性胸骨后不适或疼痛。治疗方法主要有平滑肌松弛剂的药物治疗、气囊扩张和Heller手术3种。我院于2004～2007年应用内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症取得了一定的临床效果，现将治疗经验总结如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组30例中，男14例，女16例，年龄19～68岁，平均36.4岁，病程1～21年。临床表现为吞咽困难、呕吐、反流、胸骨后不适或疼痛、消瘦。均根据临床表现及X线钡餐、内镜检查确诊。吞咽困难按Stooler分级法分4级：Ⅰ级：能进食软食;Ⅱ级：能进食半流质;Ⅲ级：能进食流质;Ⅳ级：不能进食。所有患者均有不同程度的吞咽困难，其中Ⅰ级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例。此外，呕吐、食物反流24例，胸骨后不适或疼痛20例。钡餐检查均提示有食管近段扩张，食管下段狭窄、贲门开放迟缓，钡剂通过贲门受阻、呈鸟嘴征。内镜检查发现食管腔扩张、内有较多液体及食物残渣潴留、管壁可见多个轮状收缩环，胃镜通过有阻力，其中2例用普通内镜无法通过，但换超细内镜可通过并进入胃腔。其中食管炎14例，慢性浅表性胃炎26例，消化性溃疡4例。

　　1.2 方法 使用日产Olympus GIF-260型胃镜或Olympus TJF-240型超细胃镜，美国波士顿公司生产的直径为3.5cm的气囊扩张器。在扩张前如有食管糜烂水肿、反流性食管炎先用药物处理，术前常规注射安定10mg、654-2 10mg，咽部用麻醉润滑胶浆表面麻醉及润滑，其中4例用得普利麻在全麻状态下进行。先行胃镜常规检查，吸净食管腔内潴留液，使贲门充分显露并进入胃体部，观察完毕从活检孔插入导丝，保留导丝退出胃镜，沿导丝插入气囊扩张器，再次插入胃镜，在直视下将气囊中部定位于贲门狭窄部位，对难以通过贲门者可用超细内镜引导气囊扩张器进入。助手固定气囊位置，使之不能移位，在直视下扩张气囊，用逐级间歇充气法直至达最大直径，压力逐渐增大至12psi，最大增至15psi，全麻状态下根据情况压力逐渐增大至10psi，最大增至12psi。每次充气扩张2～3min，反复3～4次后内镜连同气囊一并退出。用以下3点验证治疗的成功与否：①行扩张治疗后患者有胸骨后撕裂性疼痛;②贲门处有出血灶;③内镜再次进入阻力感消失。

　　1.3 术后处理 术后禁食24h，3h后摄胸片或胸透以观察有无穿孔征象，辅以抗生素及抑酸剂3～6天(奥美拉唑、泮托拉唑等)，1周内进食若仍存在梗阻感可行2次扩张术。

　　2 结果

　　30例患者一次扩张后显效25例(83.33%)，有效5例(16.67%)，有效病例1周后分别做二次扩张，均达显效标准，总有效率为100%。并发症：3例出血较明显，局部喷洒0.1‰的去甲肾上腺素后血止，3例扩张时疼痛明显，4例伴有较明显恶心呕吐现象，其中1例次日发现有食管穿孔，经手术治疗后痊愈。

　　3 讨论

　　贲门失弛缓症并不常见，发病率为0.5～1/10万，占同期食管疾病的1.9%～5.5%，一旦发生将严重影响患者的生活质量。至今贲门失弛缓症的病因仍未完全明了，可能是由于Auerbach神经节数量减少或萎缩导致食管下段括约肌异常松弛，食管体蠕动减弱所引发的疾患[2]。临床上表现为吞咽困难，未消化的食物反流，胸痛和体重下降等。

　　贲门失弛缓症的治疗方法较多，包括药物治疗，如钙离子拮抗剂，硝酸盐制剂及胆碱能阻滞剂，三类药物均能降低LES压力而缓解吞咽困难，但因维持时间较短及药物的副作用，单纯用药临床效果并不令人满意。手术治疗损伤大、并发症多且有一定的复发率。气囊扩张疗法是目前治疗贲门失弛缓症的最主要方法，因其疗效确切、痛苦小、不需手术而被多数患者接受。关于贲门失弛缓症气囊扩张的近期疗效有报道其有效率达100%[3]。但扩张过程中有一定的风险性，文献报道[4]气囊扩张治疗并发症的发生率为3%～9%，食管穿孔是最严重的并发症，它可以发生在扩张当时或数日以后。认为穿孔多为原有膈上憩室，也与以下列因素有关，首次加压过猛过高导致食管壁急剧扩张撕裂，扩张时患者恶心、呕吐、呃逆、咳嗽等导致突然增加腹压的因素可使气囊内压力突然增高而导致穿孔。所以为避免穿孔，气囊充气时应逐级进行，压力亦不能太高，术前用安定及654-2肌注。但仍有部分患者术中出现明显的恶心呕吐现象。本组发生率为13.33%(4/30)，本组1例穿孔患者就是因不可控恶心呕吐所致，而近期4例(共5次)在全麻下行气囊扩张术无一例出现恶心呕吐等导致腹压升高的情况发生。我们的初步体会是在麻醉状态下行气囊扩张治疗，气压控制在10pis以内应是安全的，并认为有关麻醉内镜下治疗贲门失弛缓症值得进一步研究探讨。

　　内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症尽管有一定的风险，但该疗法有效率可高达100%，近期效果确切，中远期效果也令人满意，而且费用低，可重复性好，是一种理想的非手术治疗方法，可作为贲门失弛缓症首选和主要的治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Martino ND, Bortolotti M, Maffettone V, et al. 24 hour-esophagael ambulatory manometry in patients with achalasia of the esophagus [J]. Gastroenterology,1997,10(2):121-127.

　　[2] Boeckxstaens GE. The lower esophageal sphincter [J]. Neurogastroenterol Motil，2005,17(Suppl 1):13-21.

　　[3] 余建林，扬冬华.内镜引导下气囊扩张治疗贲门失弛缓症[J].中国内镜杂志，1997，3(5)：3-4.

　　[4] 董叶，钱振育，童奇文，等.气囊扩张治疗贲门失弛缓症[J].中国现代医学杂志，2003，4(1)：75-76.