16例老年人乙状结肠冗长症的诊治分析
发表时间：2010-10-20 浏览次数：639次
作者：闫雷 唐德生 李艳萍 张建国 作者单位：佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002
【关键词】 乙状结肠冗长症 诊治
结肠冗长症是一种先天性结肠畸形，发病率很低，是结肠在发育中因基因再复制而生长过长所致〔1〕。乙状结肠为腹膜内位器官,有一定活动度,可发生冗长,并因此而引起腹痛、腹胀等消化系统症状。乙状结肠冗长可致顽固性便秘,甚至可因系膜相对较短而发生乙状结肠扭转,造成梗阻。这是乙状结肠冗长症最常见的并发症,多见于老年人。我院1997～2007年共收治16例老年乙状结肠冗长症病人，均行外科手术治疗。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男5例，女11例。年龄67～82(平均72)岁，便秘病史31～44(平均37)年，以36～39年最多。
1.2 临床表现 本组16例中，14例(88%)患者有顽固性便秘，便意感差，有长期服用刺激性泻剂史，大便周期3～7 d，有严重的食欲下降、消瘦、贫血、失眠、记忆力下降、烦躁不安、周身皮肤瘙痒等全身症状。6例(43%)患者有腹痛、腹胀、恶心及呕吐症状，长时间停止排气排便，类似肠梗阻表现。3例(20%)患者便秘与腹泻交替出现，但仍以便秘为主。1例(6%)为外院行部分乙状结肠切除术后便秘无明显改变患者。
1.3 诊断 本组2例乙状结肠扭转。其中1例因急性乙状结肠扭转而急诊手术，术中确诊为乙状结肠冗长症。另1例曾经钡剂灌肠确诊为乙状结肠冗长症，后发生乙状结肠扭转，经急诊手术证实为乙状结肠冗长症。其余14例均经钡剂灌肠检查获得确诊。其中12例显示在左腹形成1个或2个曲折迂曲，有2例形成4个曲折迂曲，跨过腹中线到达腹腔右侧，向下与直肠相连。
1.4 治疗方法 本组16例患者全部手术治疗。其中2例患者急诊手术治疗，术中证实1例为乙状结肠扭转合并穿孔，1例为粪便压迫致肠壁坏死穿孔，行乙状结肠造瘘，术后3个月经下消化道肠道准备后，行全乙状结肠切除及闭瘘术。其余14例非急诊患者均行手术治疗，行全乙状结肠切除术(包括1例第一次手术仅行部分乙状结肠切除患者)。手术切除范围为全乙状结肠切除，游离横结肠脾曲，行降结肠直肠吻合术，术中通过吻合口留置肛管引流。
1.5 病理检查 大体病理肉眼所见：全部切除的乙状结肠标本肠壁均增厚，肠腔不同程度扩张;1例由于粪便压迫致肠壁坏死穿孔;1例乙状结肠扭转有肠壁坏死;切除的乙状结肠肠管长度在66～112 cm，平均91 cm。
病理组织学：切除肠管经普通病理检查均符合乙状结肠冗长症。13(82%)例伴有黏膜慢性炎症细胞浸润;9例(56%)提示降结肠及乙状结肠部分区域肌层厚薄不均，走向紊乱，倾向于结肠发育异常;1例(6%)乙状结肠炎性息肉。
1.6 治疗效果及随访 本组16例患者术后无肠瘘并发症，4例切口脂肪液化，经常规换药处置后痊愈。进食后无腹痛、腹胀等症状，痊愈出院。住院时间10～25 d,平均17 d。本组术后随访11例(70%)，随访时间3个月～2年。随访结果：本组16例患者,腹痛、腹胀、排便困难及便秘症状消失，脱离服用刺激性泻剂，有2例(33%)术后3个月内表现为便频,每日排便2～4次,此症状随时间的延续逐渐恢复正常，自主规律排便恢复，饮食恢复正常，体重增加，无长期腹泻并发症。
2 讨论
结肠冗长症临床可分为3种类型〔2〕:全结肠冗长、横结肠冗长和乙状结肠冗长。升结肠、降结肠为腹膜内位器官,相对固定,不易发生冗长。结肠过长,肠蠕动缓慢,粪便在结肠内通过时间增加,水分被过多吸收,使粪便变干、变硬,引起排便困难、便秘。结肠冗长致便秘属于慢传输型，是由于结肠无力引起，即结肠动力不良或障碍性便秘。有学者认为结肠冗长性便秘与先天性巨结肠同样是一种肠神经系统异常性疾病〔3，4〕。由于发现患者结肠壁内一氧化氮(NO)合成酶阳性纤维明显增多，SP阳性纤维则明显减少，从而认为肠NO能神经的紊乱可能与肠动力性疾病的发生有一定的关系〔5〕。而NO作为神经递质对慢传输型便秘结肠的抑制作用较正常结肠更强〔6〕，因而使结肠无力或结肠动力不良或障碍酿成便秘。结肠的正常长度各家报道不一〔7～9〕。尽管结肠的长度与人种、身高、体型以及性别有关,但中国成人的各节段结肠的解剖长度大致恒定,一般成人乙状结肠长度40 cm〔10〕。如果超过正常值及活动范围增大者可诊断为乙状结肠冗长症〔11〕。乙状结肠活动范围达到右上腹或右下腹部，也可认为是结肠冗长症〔12〕。老年人由于膳食结构不合理、相对卧床时间过长等原因，易产生便秘，而结肠冗长与便秘互为因果，长期便秘与大量使用泄剂可加重结肠及其系膜松弛与延长，酿成恶性循环。X线钡剂灌肠是诊断乙状结肠冗长症的主要依据和重要手段，本组16例有15例术前经X线钡剂灌肠获得确诊。同时肛门指诊应成为常规体格检查方式。在诊断乙状结肠冗长症的同时应排除直肠前突、直肠内套叠、耻骨直肠肌综合症等直肠出口梗阻性便秘〔8〕。纤维结肠镜或乙状结肠镜检查容易导致肠穿孔，又不能明确乙状结肠冗长的长度，故不作为乙状结肠冗长症的诊断方法〔13〕。乙状结肠过长，易出现肠套叠、肠扭转、肠穿孔、肠梗阻等并发症，应积极手术治疗。
术前充分的肠道准备，包括清除肠道粪便、清洗肠道是手术成败的重要措施，也是预防术后肠漏发生的必备条件之一。本组14例择期患者术前我们常规给予肠道抗生素口服2～3 d,并于术前3 d开始进流食,连续应用20%的甘露醇清洁肠道，同时给予连续的清洁灌肠。术中证实肠道清洗彻底，吻合效果满意。由于冗长的乙状结肠与正常结肠之间没有明显的界限，手术切除的范围、长度说法不一，但多数学者主张行扩大范围的切除〔14〕。本组16例均行全乙状结肠切除,游离脾曲,行降结肠直肠吻合术。其中1例为外院第一次手术仅行部分乙状结肠切除患者，证实了扩大范围切除的可靠性。术中通过吻合口留置肛管，一方面起到肠内减压作用，另一方面起到吻合口的支撑作用，对预防术后肠漏起到了积极的作用。术后3～5 d拔出肛管，给予反复扩肛，刺激肠管蠕动和肠道功能的恢复。同时常规禁食水，抗炎补液，待患者排气后逐渐恢复进食。对于老年人同时患有的心脑血管疾病，术前术后积极的预防治疗也是十分必要的。
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