食管裂孔疝伴胃食管反流病的胃食管动力学研究
发表时间：2010-06-23 浏览次数：604次
作者：赵贵君 霍江波 栗鹏 梁国士 (内蒙古消化病研究所，内蒙古 包头 014030)
摘 要 目的：探讨食管裂孔疝(HH)伴胃食管反流病(GERD)患者与单纯HH及GERD患者之间的内镜、24h食管pH监测、食管测压、胃动力学检查之间的相关性。方法：经胃镜确诊的HH伴GERD患者61例，同期内镜确诊单纯HH患者28例，GERD患者30例，在一周内进行24h食管pH监测、食管下端括约肌(LES)压力测定及胃磁图测定胃半排空时间。结果：GERD中pH监测诊断同内镜诊断相符合占83.52%，不符合占1648%。24h pH监测中，HH伴GERD组患者的总反流时间、卧位反流时间及立位反流时间百分比均显著高于GERD组和HH组，GERD组显著高于HH组;HH伴GERD组LESP显著低于HH组和GERD组，HH组LESP显著低于GERD组;HH伴GERD组LESL显著短于GERD组，HH伴GERD组和HH组LESL无显著差异，HH组LESL显著短于GERD组;HH伴GERD组LESR显著高于HH组和GERD组，HH组LESR显著高于GERD组;HH伴GERD组胃排空延缓者显著多于HH组，但与GERD组无显著差异，GERD组胃排空延缓者显著多于HH组。
关键词 疝;食管裂孔;胃食管反流;内镜;pH监测;测压法;胃磁图
Gastroesophageal Motility in Patients with Sliding Hiatus Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease
ZHAO Guijun,HUO Jiangbo,LI Peng，LIANG Guoshi
(Research Center of Gastroenterology Inner Mongolia,Baotou 014030,China)
Abstract Objective: To study changes in gastroesophageal motility of patients with sliding hiatus hernia (HH) and gastroesophageal reflux disease.Methods: 61 HH&GERD patients, 28 HH patients and 30 GERD patients were diagnosed with gastroscopy to monitor 24-hour esophageal pH and to determine gastric half-emptying time with gastromagneticgram, and the lower esophageal sphincter (LES) pressure. Results: Among GERD, the percentage of pH monitoring diagnosis conforming to gastroesophageal diagnosis is 83.52%.1648% does not conform to gastroeo-phageal diagnosis During 24-hour esophageal pH monitoring, the percentages of total, supine and upright acid exposure time of HH& GERD group are greater than those in GERD group and HH group. (Percentages of upright acid exposure time of HH& GERD group and upright acid exposure time of GERD group are P<0.05. Others are P<0.01) GERD group is higher than HH group remarkably (P<0.05). LESP in HH&GERD group is lower than that in HH group and GERD group (P<0.01). LESP in HH group is lower than that in GERD group (P<0.01). LESL in HH&GERD group is shorter than that in GERD group (P<0.01). LESL in HH&GERD group shows no significant differences from LESL in HH group. LESL in HH group is shorter than that in GERD group (P<0.01). LESR in HH&GERD group is higher than that LESR in HH group and in GERD group (P<0.01). LESR in HH group is higher than that in GERD group (P<0.01). Patients of gastric emptying delay in HH&GERD group are much more than those in HH group (P<0.01). Patients of gastric emptying delay in HH&GERD group show no significant differences from those in GERD group. Patients of gastric emptying delay in GERD group aremuch more than patients in HH group (P<0.01).
Key words Hernia;Hiatal; Gastroesophageal reflux; Endoscopy; Manometry; pH monitoring; Gastromagneticgram
食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)指部分胃组织通过膈食管裂孔进入胸腔，是膈疝最常见的一种，往往并发胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)[1]。近年来电子胃镜的应用对上消化道疾病诊断的正确率和可靠性有明显提高，24h食管pH值和压力监测技术为HH的临床研究创造了有利条件，胃磁图简化了胃半排空时间的测定，使得我们可以在自然状态下对胃食管动力学变化进行动态研究，本研究在通过内镜确诊HH伴GERD患者后，进行24h食管pH监测、食管测压及胃磁图仪胃动力学检查，观察HH伴GERD患者的胃食管动力学变化。
1对象与方法
1.1研究对象2003年8月至2004年9月本研究室经内镜确诊为HH伴GERD的患者61例，男28例，女33例，年龄38～75岁，平均年龄56.9岁。入选条件：(1)临床具有典型的GER症状，依据反酸、烧心、胸骨后疼痛和吞咽困难对反流症状进行积分，均>6;(2)胃镜确诊HH伴GERD。所有病例均无上消化道手术史，除外消化性溃疡病、糖尿病和神经性疾病，检查前一周未用过中和、抑酸及胃动力药物。对照组为同期本研究室胃镜确诊的HH者28例，男10例，女18例，年龄31～75岁，平均52.08岁;GERD患者30例，男12例，女18例，年龄38～77岁，平均51.5岁(诊断方法相同);所有病例均无上消化道手术史，除外消化性溃疡病、糖尿病和神经性疾病，检查前一周未用过中和、抑酸及胃动力药物。
12诊断标准GERD内镜诊断标准采用1991年第九届世界胃肠学术会议分型标准[2]：Ⅰ°黏膜充血、易脆，非融合性糜烂。Ⅱ°融合性糜烂、渗出性病变或浅溃疡。Ⅲ°环周融合性糜烂，溃疡大且较深，期间有岛状肿胀黏膜。Ⅳ°瘢痕狭窄形成。HH内镜诊断标准[3]：(1)齿状线上移。有报道，正常人齿状线与门齿距离男性平均为41±0.8cm，女性为38.24±2.08cm[4]。(2)食管裂孔压迹至齿状线的间距，即是疝囊的长度，这是一绝对值，不受任何因素影响，是诊断HH的可靠依据。有报道两者距离大于3cm，极有诊断价值[5]。(3)His角变钝或拉直，胃底变浅或消失。(4)贲门口扩大或松弛，在内镜下，应用反转观察法很容易观察到这种现象。(5)食管腔内有胃黏膜的逆行疝入，这是应用内镜诊断HH的确凿证据。24h食管pH监测诊断标准采用高萍[6]等对50名正常中国成人食管24h pH监测结果。LES压力测定诊断标准采用本研究室对30名正常成人测定结果。胃磁图胃动力测定标准采用本研究室对82名正常成人测定结果，将胃排空分为加速、正常、延缓。
1.3仪器及方法电子胃镜采用日本OlympusGEG CV200型，明确诊断HH伴GERD及对照组的HH、GERD的患者，在一周内进行下列检查。Digitrapper MK Ⅲ 24h 胃肠动态pH监测仪(瑞典CTD-SYNECTICS公司)进行24h食管pH监测，将pH电极置于LES上方5cm处，进行动态观察pH<4总反流时间、卧位反流时间及立位反流时间百分比。应用Pc Polygraf HR高分辨多通道胃肠功能测定仪(瑞典CTD-SYNECTICS公司)使用水灌注式4通道测压导管，用定点牵拉法测定LES下端和上端巨鼻孔的距离，计算LES长度，测量LES静息压，并通过公式计算LES松弛率。采用弱磁场测量仪-磁通门磁强计(内蒙古消化病研究所研制)晨起5分钟进完试餐后测定磁场峰值出现后0.5h、1.0h、1.5h、2.0h的磁场滞留百分数，并通过公式计算胃半排空时间。
14统计学处理采用SPSS 12.0统计软件处理数据，计量资料采用F+q检验，计数资料采用χ2检验。
2结果
21 24h食管pH监测诊断GERD符合率GERD中pH监测诊断同内镜诊断相符合占8352%(76/91)，不符合占1648%(15/91)。
2224h食管pH监测结果24h pH监测中，HH伴GERD组患者的总反流时间、卧位反流时间及立位反流时间百分比均显著高于GERD组和HH组(HH伴GERD与GERD立位反流时间百分比P<0.05，余P<0.01)，GERD组显著高于HH组(P<0.05)。详见表1。
表1HH伴GERD与HH组、GERD组24h食管pH监测的比较(略)
23LES压力测定结果HH伴GERD组LESP显著低于HH组和GERD组(P<0.01)，HH组LESP显著低于GERD组(P<0.01);HH伴GERD组LESL显著短于GERD组(P<0.01)，HH伴GERD组和HH组LESL无显著差异，HH组LESL显著短于GERD组(P<0.01);HH伴GERD组LESR显著高于HH组和GERD组(P<0.01)，HH组LESR显著高于GERD组(P<0.01)。详见表2。
表2HH伴GERD与HH组、GERD组LES压力测定结果(略)
24胃磁图胃动力检查结果HH伴GERD组胃排空延缓者显著多于HH组(P<0.05)，但与GERD组无显著差异，GERD组胃排空延缓者显著多于HH组(P<0.05)。详见表3。
表3HH伴GERD与HH组、GERD组胃排空时间的比较(略)
3 讨论
HH临床上主要表现为LES功能低下和胃十二指肠蠕动紊乱，导致胃液、胆汁、胰液反流入食管，引起症状或对组织损伤，常伴GER(约90%)，临床以胸骨后疼痛、烧心、反酸、恶心、呕吐等症状为主，过去对该病认识不足，许多患者因得不到合理的治疗而发展为Barrett食管(癌前期病变)[7]。有报道HH发病率为1.6%，发病机制与食管、胃及十二指肠动力异常密切相关，因此有必要提高对该病的认识[8-10]。本研究中三组病例均符合所采用的内镜诊断标准而入选，研究过程中，我们发现内镜诊断GER，但在pH检测过程中却没有酸反流，我们认为此是碱性反流造成食管黏膜损伤所致。本研究24h pH监测中，HH伴GERD组患者的总反流时间、卧位反流时间及立位反流时间百分比均显著高于GERD组和HH组，GERD组显著高于HH组，说明HH伴GERD时比单纯GERD酸暴露程度更严重。HH伴GERD组LESP显著低于HH组和GERD组，HH组LESP显著高于GERD组，HH伴GERD组LESL显著短于GERD组，HH伴GERD组和HH组LESL无显著差异，HH组LESL显著短于GERD组，HH伴GERD组LESR显著高于HH组和GERD组，HH组LESR显著高于GERD组，此结果支持HH发病机制与LESP降低，即出现短暂性或永久性LES松弛有关，同时也符合我们所采用的内镜诊断HH的标准，说明HH伴GERD时LESP降低较HH更明显，即松弛程度更高，在我们延续性的研究中，已证明了GERD时LESP显著低于正常对照组，故也说明了LES重要的抗反流作用。胃磁图仪测定胃半排空时间结果显示，HH伴GERD组胃排空延缓者明显多于HH组，和GERD组无差异，GERD组胃排空延缓者显著多于HH组，说明胃排空延缓更易造成GERD，其机制可能为排空延缓时胃充盈时间延长，而发生更多的餐后反流，或胃内压大于LESP诱发反流，或胃扩张致LESP降低，LESL缩短而引起反流。总之，酸暴露程度加重、LESP降低、胃排空延缓在HH伴GERD的发病机制中起重要作用，同时临床经验告诉我们，HH伴GERD患者较单纯的HH和GERD患者更为常见，而且也难治。
参考文献
[1] 叶萍，李兆申，许国铭.滑动型食管裂孔疝伴反流性食管炎患者的食管动力学研究[J].胃肠病学，2001，16(3)：169.
[2] 姚光弼第九界世界胃肠病学大会概况[J].国外医学(消化系疾病分册)，1991,11(1):2
[3] 丛庆文，吴明利，张立玮.食管裂孔疝内镜诊断探讨[J].中华消化内镜杂志，1995，12(1): 43.
[4] 王吉甫.胃肠外科学[M].北京：人民卫生出版社， 2000：54.
[5] 许国铭.胃食管反流病的研究进展[J].基础医学与临床，2003，23(增刊)：27
[6] 高萍，许国铭，邹多武. 50名正常中国成人食管24小时pH监测结果分析[J].中华消化杂志，1996，16(1)：32.
[7] 柯美云.胃食管反流病的研究进展[J].临床内科杂志，2000，17(2)：76.
[8] 康交阳，娄明连，刘宗英.用磁性示踪法测定309例慢性胃病的胃排空时间[J].中华消化杂志，1989，12(5)：349
[9] Vanderpeet DL,Klinkanberg-Knol EC，Alonsopoza A, et alLaparoscopic treatment of large paraesophgeal hernial[J].Surg Endosc,2000,14(9):1015
[10] Orlando RC.Thepathogenesisofgastroesophageal reflux disease:the relationship between epithelial defense, dysmotility, and acid exposure[J]. Am J Gastroenterol, 1997, 92(4 Suppl):3S
