重症肺炎并喉部恶性肿瘤漏诊1例

　　临床资料　　一、患者，71岁，男性，因“发热、咳嗽、咯痰3天”入院，入院前3天因高热40℃至社区医院就诊，摄胸片示“两肺多发炎症”，血常规:白细胞计数I3.3x109/L，中性粒细胞83.7%，诊断为“肺炎”，给予阿奇霉素注射液0.5g静脉点滴抗感染3天，患者仍有发热，体温波动在38一390C,咳嗽、咳痰无明显改善，并偶见痰血，量不多，每天约1一2口，明显纳差，遂人我科继续治疗。既往史:患者6年前因脑梗塞后失语、老年痴呆，人院前住护理院。有高血压病史，血压控制正常范围。查体:体温38.50C,BP120/80mmHg,测指脉氧%%，神志清，失语，无应答，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓正常，肋间隙无增宽，两肺呼吸音粗，两下肺均可及湿锣音，心率98次/min，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢有自主活动。人院初步诊断:社区获得性肺炎;高血压病2级极高危组，脑梗塞后遗症。　　二、入院后给予呱拉西林/他陛巴坦4.5gbid联合洛美沙星0.2gbid经验性抗感染治疗，同时行胸部CT检查示两肺多发斑片状渗出影(见图1)。动脉血气检查示轻度低氧，PaOZ;78%,SPOZ96%，因患者年老、护理院久居、两肺感染、炎症范围广、累及多肺叶，考虑重症肺炎，且经验性用药后3天体温仍高至39C，故于第4天调整抗生素，予美罗培南0.5gq8h静脉点滴治疗，但治疗效果始终不佳，仍有反复发热38-38.50C，建议行气管镜检查，但家属因高龄、为减少患者痛苦拒绝气管镜检查。人院第7天痰培养检查示溶血性葡萄球菌，根据药敏检查给予万古霉素抗感染治疗后体温有所下降，但患者仍偶见痰血未改善，再次建议行气管镜检查，人院第10天行气管镜检查发现右侧声带处见菜花样新生物阻塞声门，表面高低不平、有溃破，声门呈裂隙状。气管镜无法进人(见图3A一B)。根据气管镜所见初步诊断喉癌，气管镜检查后第二天即建议患者三级医院/耳鼻喉科医院继续诊治。　　讨论　　(1)本患者因“重症肺炎”人院，经气管镜检查意外发现喉部肿瘤，根据镜下肉眼所见:新生物阻塞声门，呈菜花样，表明高度不平，有破溃，声门呈裂隙状，故喉癌的诊断可以初步成立。由于喉的解剖部位较隐蔽，喉癌早期缺乏典型的症状，常见以声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽，吞咽困难为主;有时有咽部异物感，口臭及少量咳血，这些症状因肿瘤生长部位不临床资料一、患者，71岁，男性，因“发热、咳嗽、咯痰3天”入院，入院前3天因高热40℃至社区医院就诊，摄胸片示“两肺多发炎症”，血常规:白细胞计数I3.3x109/L，中性粒细胞83.7%，诊断为“肺炎”，给予阿奇霉素注射液0.5g静脉点滴抗感染3天，患者仍有发热，体温波动在38一390C,咳嗽、咳痰无明显改善，并偶见痰血，量不多，每天约1一2口，明显纳差，遂人我科继续治疗。既往史:患者6年前因脑梗塞后失语、老年痴呆，人院前住护理院。有高血压病史，血压控制正常范围。查体:体温38.50C,BP120/80mmHg,测指脉氧%%，神志清，失语，无应答，无贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓正常，肋间隙无增宽，两肺呼吸音粗，两下肺均可及湿锣音，心率98次/min，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，四肢有自主活动。人院初步诊断:社区获得性肺炎;高血压病2级极高危组，脑梗塞后遗症。　　二、入院后给予呱拉西林/他陛巴坦4.5gbid联合洛美沙星0.2gbid经验性抗感染治疗，同时行胸部CT检查示两肺多发斑片状渗出影(见图1)。动脉血气检查示轻度低氧，PaOZ;78%,SPOZ96%，因患者年老、护理院久居、两肺感染、炎症范围广、累及多肺叶，考虑重症肺炎，且经验性用药后3天体温仍高至39C，故于第4天调整抗生素，予美罗培南0.5gq8h静脉点滴治疗，但治疗效果始终不佳，仍有反复发热38-38.50C，建议行气管镜检查，但家属因高龄、为减少患者痛苦拒绝气管镜检查。人院第7天痰培养检查示溶血性葡萄球菌，根据药敏检查给予万古霉素抗感染治疗后体温有所下降，但患者仍偶见痰血未改善，再次建议行气管镜检查，人院第10天行气管镜检查发现右侧声带处见菜花样新生物阻塞声门，表面高低不平、有溃破，声门呈裂隙状。气管镜无法进人(见图3A一B)。根据气管镜所见初步诊断喉癌，气管镜检查后第二天即建议患者三级医院/耳鼻喉科医院继续诊治。　　讨论　　(1)本患者因“重症肺炎”人院，经气管镜检查意外发现喉部肿瘤，根据镜下肉眼所见:新生物阻塞声门，呈菜花样，表明高度不平，有破溃，声门呈裂隙状，故喉癌的诊断可以初步成立。由于喉的解剖部位较隐蔽，喉癌早期缺乏典型的症状，常见以声音嘶哑、呼吸困难、咳嗽，吞咽困难为主;有时有咽部异物感，口臭及少量咳血，这些症状因肿瘤生长部位不同而不同:声门型癌早期症状为声音嘶哑，而声门上型癌则早期无症状，甚至当肿瘤发展到相当程度，也仅有轻微的非特殊症状，如咽喉部有异物感、不适感等。随着病情发展出现喉痛症状，而声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难、咳嗽、痰中带血等症状则是声门上型癌的晚期症状。声门下型癌，早期症状不明显，晚期累及到声带有声音嘶哑、异物感。但无论是哪种类型，患者均可因上述不适为就诊原因，从而经颈部CT、喉镜等相关检查发现疾病，但本患者因脑梗塞后失语，老年痴呆，无法表达喉部不适，使他人无法感受到声音嘶哑，均为临床医生不能第一时间意识到该疾病的原因;从本患者人院的胸部CT影像学检查看所摄到的靠近颈部位置未发现异常(见图2>(也许颈部CT能看到)，可能也是导致漏诊的原因。(2)因本患者诊断为重症肺炎，故咯痰血、呼吸困难等符合肺炎的临床表现，却掩盖了喉癌的晚期症状(也可有痰血、呼吸困难)，导致漏诊，所以当患者积极抗感染治疗后体温下降，但痰血症状不见好转，应考虑存在合并其它呼吸道疾病可能，进一步完善相关检查以协助诊断。　　本病例经气管镜检查，及时弥补了诊断疏漏，通过本病例提示有以下两点:(1)目前老龄化日趋加重的社会，老年患者少二多种基础疾病，老年人无法正确表述自身不适，尤其是合二泣卫管意外后遗症的老人:意识障碍、失语、痴呆等，不能详纽提供病史，在给予常规治疗同时，临床要对其有足够的认识.需贯彻全面检查;(2)对于治疗后效果不佳的疾病，均需考虑合开存在其它疾病可能，需积极拓展临床思维，需进一步完善相关检查，甚至创伤性检查以协助诊断，尤其在医患关系紧张的社会显得尤为重要。总之要减少或避免老年患者的漏诊，须详细无偏见的搜集病例资料，充分利用现有的检查手段，按程序进行各项检查，综合评价有关指标，提高诊断水平。　　参考文献　　郑中立. 耳鼻喉科诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2006.640-641.　　董维刚,袁媛. 喉癌早期误诊的相关因素研究[J].实用癌症杂志,2002,(05):510-511.doi:10.3969/j.issn.1001-5930.2002.05.023.　　王黎华,王乃柱,刘辉. 脑出血后吞咽困难并食管癌漏诊1 例分析[J].中国误诊学杂志,2011,(28):6865.　　徐建华,杜先智. 125例老年肺结核误诊原因分析[J].临床肺科杂志,2011,(08):1217.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.08.036.