无创辅助通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并急性左心衰的疗效

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，是一种气道炎症。COPD是严重威胁患者生存质量和生命的常见呼吸系统疾病。慢性肺心病是COPD患者的重要致死原因，同时存在急性左心衰时，更易导致严重的11型呼衰，预后更差，抢救是否合理及时与预后密切相关。双水平气道正压(BiPAP)通气是目前临床最常用于无创通气的呼吸机，具有流量同步触发和漏气补偿功能，不仅对COPD急性加重期呼吸衰竭的疗效较好，对急性左心衰也有很好的疗效歌27。本文对63例老年COPD合并急性左心衰患者使用BiPAP呼吸机治疗情况报告如下。　　资料与方法　　一、56例均为我院2010年1月一2012年1月收住院的COPD合并急性左心衰的患者，其中男性病人33例，女性为23例，年龄60一80岁，平均为70岁。其诊断符合我国2002年COPD诊治指南中的诊断标准及《内科学》第6版急性左心衰诊断标准。　　二、分组　　按抽签的方法将患者分为常规对照组(n=28)和BiPAP治疗组(n=28)。所有患者均给予常规心衰治疗，BiPAP治疗组在常规药物治疗基础上，行BiPAP双水平正压通气，平均年龄(70.5士9.5)岁，男16例，女12例，所有患者均有不同程度的低氧血症。对照组28例，平均年龄(69.9士10.1)岁，男17例，女13例，发病诱因、症状、体征及血气分析与治疗组相似，具有可比性。　　三、方法　　所有患者均在治疗前行血常规、胸片、心电图、血气分析等检查，并常规给予吸氧、抗感染、解痉平喘、强心利尿等治疗。治疗组同时早期使用BiPAP呼吸机，经鼻(面)罩双水平正压通气。各项参数设置如下:通气模式S/T，呼吸频率12-20次/min，氧浓度30%一50%，吸气压(IPAP)8一20cmH20,呼气压(EPAP)3}6cmH20。通气时间每次2}4h，每日2--4次，根据患者病情需要也可持续应用，随病情好转可逐渐下调各项参数。　　四、观测指标　　观察两组患者治疗前后临床症状缓解时间、呼吸频率、血压、血气分析、BNP等变化。　　五、统计学处理　　统计数据采用SPSS12.0软件，计量资料采用x1、表示，组间比较采用t检验，以P<0.05为有显著差异。　　结果　　一、治疗前后监测指标的改变　　治疗组中22例经BiPAP双水平正压通气3天后，呼吸困难、气喘、胸闷、紫给等症状有明显改善，肺部哆音基本消失，3例仍有轻度的高碳酸血症，1例有轻度的低氧血症，4例患者治疗后，呼吸困难无改善。常规对照组中16例经常规治疗后，气喘、胸闷、紫给等症状有明显改善，肺部锣音基本消失，无明显改善的有12例。BiPAP治疗组总有效率为86%，常规对照组总有效率为57%。两组患者呼吸频率、心率、血气分析中Ph,PaOz,PaCO:等参数比较差异有统计学意义(P<0.O5，见表1。　　二、治疗前后BNP水平的改变　　两组患者在治疗前血清BNP水平无显著的差异，治疗24h后，BiPAP治疗组患者的血清BNP低于常规对照组，治疗72h后差别更明显，见表2。　　讨论　　急性左心衰目前是临床常见的危重症，主要的病理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量迅速减少，或左室瓣膜性急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅;毛细血管通透性增高，使血管内液渗人肺间质和肺泡内形成肺水肿，导致通气血流比例失调，氧弥散障碍，从而引起呼吸衰竭、低氧血症。而严重的缺氧可抑制心脏收缩力，乃至心脏停搏。因此在治疗时，快速的纠正低氧血症是治疗急性左心衰的关键。　　机械通气是纠正缺氧的关键，而机械通气又分为无创通气和有创通气。BiPAP呼吸机是目前最常用的无创通气的呼吸机。从本研究发现，通过BiPAP呼吸机治疗左心衰有860Ic的患者临床症状得到改善。可见，BiPAP呼吸机操作简单、副作用小、可减少有创通气相关的并发症，可降低急性左心衰患者的死亡率，降低急性左心衰病人的静息心率和平均动脉压，提高稳定期心衰的6min步行时间。BiPAP治疗左心衰的机理:(1)BiPAP气道正压给氧可防止或减少肺毛细血管液体渗出，改善通气血流比例，提高氧分压缓解组织缺氧，心肌可得到很好的氧供。(2)扩张陷闭肺泡。(3)增加功能残气量和肺顺应性。(4)提供高浓度氧。(5)总体上减少肺血流量。(6)BiPAP通气造成胸内正压，使静脉静脉回心血量减少，可降低心房充盈压，即降低心脏前负荷。(7)由于胸腔内压增高，使左心室后负荷降低，从而改善心功能。本研究应用BiPAP无创机械通气治疗28例老年COPD合并急性左心衰患者达到了满意的效果。BiPAP治疗组经无创通气治疗后，患者呼吸频率、心率、血气分析中Ph,PaOz,PaCO2,BNP等参数与对照组比较有明显的好转。两组比较显示，在常规药物治疗的同时使用BiPAP无创机械通气可以使COPD合并急}h}左心衰病情尽快稳定，尽早脱离危险，缩短疗程和住院时间。　　综上所述，金面罩BiPAP无创机械通气结合常规治疗可以迅速改善心功能、减轻肺水肿、纠正低氧血症和高碳酸血症，减少呼吸做功，当老年COPD患者合并急性左心衰时建议早期应用BiPAP无创机械通气。　　参考文献　　胡增祥,尹敬芬,刘莉. 硝酸甘油治疗肺心病左心功能不全26例疗效观察[J].白求恩军医学院学报,2004,(02):84-85.doi:10.3969/j.issn.1672-2876.2004.02.008.　　罗芝宽,李志刚,林展增. 无创机械通气治疗急性左心衰的临床研究[J].河北北方学院学报,2007,(03):23-24.　　中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,(08):451-460.　　叶任高,陆再英. 内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004.175-176.　　冀革. BiPAP无创通气在急性左心衰中德应用[J].现代诊断与治疗,2007,(01):54-55.doi:10.3969/j.issn.1001-8174.2007.01.028.　　Zabalegui Prez A,Indarte Boyero J A,Callejo Torre F. Non-invasive mechanical ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema[J].Med Intensiva,2007,(04):207.　　Chermont S,Quinto MM,Mesquita ET. Noninvasive ventilation with continuous positive airway pressure acutely improves 6-minute walk distance in chronic heart failure[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2009,(01):44-48.