隐源性机化性肺炎7例分析

　　隐源性机化性肺炎是指没有明确致病原所出现的机化性肺炎(organizingpneumonia,OP），具有独特的临床、影像和病理学特点。COP在临床上属于少见病，现将我院确诊的COP患者7例总结如下。　　资料与方法　　一、分析2006年4月一2012年5月在东南大学附属盐城医院确诊的7例隐源性机化性肺炎，综合分析。　　二、方法　　隐源性机化性肺炎患者均经活检病理确诊，活检标本经苏木精一伊红(HE)染色光镜观察，均经临床症状、体征，影像学，结合肺组织病理表现确诊。采用SPSS13.0软件进行分析。正态分布计量资料以平均数来描述，非正态分布计量资料以中位数来描述:计数资料以构成比(%)来描述。　　结果　　一、研究病例共7例，其中女性5例，占71.40%，男性2例，占28.60%，年龄最大76岁，最小43岁，平均发病年龄54.23士10.58岁。从开始就诊至诊断明确的时间为犯一74天，平均时间为46.71111.81天。平均住院时间为26.71t12.56天。　　二、1例患者有“高血压”及“冠状动脉硬化性心脏病”病史。1例患者曾因“阑尾炎”行阑尾手术切除史。1例有直肠癌术后和不完全性肠梗阻，1例有子宫肌瘤术后和不完全性肠梗阻。所有患者均有咳嗽症状，咳痰6例，咯血1例，胸痛4例，发给1例，发热s例，呼吸困难4例，局部闻及湿呷音6例，Velcro呷音1例。　　三、辅助检查人院血常规中白细胞计数升高s例。C反应蛋白升高6例，平均值78.4s士14.94m郭L。所有患者3次痰找抗酸杆菌均阴性，ESR升高6例，平均值4s.43士12.27mm/h。其中1例痰培养检出肺炎克雷伯杆菌,1例痰涂片检出真菌抱子，2例血清总胆红素增高肺功能检查7例均存在弥散功能障碍，6例显示限制性通气功能障碍，1例患者为混合型通气功能障碍。7例患者胸部CT检查均显示肺内密度增高影和肺部结节影，3例实变病灶内伴有支气管充气征，s例合并有磨玻璃样变。仅1例患者呈现孤立病灶改变，余6例累及肺部均在2个叶段以上，其中5例患者以累及下肺为主。肺组织活检见肺泡腔内的息肉状肉芽组织增生，肉芽组织通过肺泡孔扩散到邻近的肺泡，病理诊断机化性肺炎，结合临床诊断隐源性机化性肺炎确诊。　　四、治疗及转归7例患者在人院后均不同程度抗感染治疗，抗感染无效后7例患者均接受糖皮质激素治疗，多数起始泼尼松40m剔d,1月后减量，除1例外，其他6例患者均使用糖皮质激素在1年左右，6例对糖皮质激素治疗效果较好，经胸部CT随访肺部病灶明显吸收，1例短期使用糖皮质激素的患者病灶吸收不明显，6患者对糖皮质激素治疗效果较好的患者中，1例并发感染时出现复发。增加糖皮质激素剂量，复发患者肺部病灶又明显吸收。所有患者初次就诊时全部误诊。　　讨论　　对我院7例隐源性机化性肺炎的研究发现我院COP具有下列临床特点:(1)本病女性多于男性，全部亚急性起病，其中有2例有肿瘤病史，2例可以找到病原菌，1例痰培养检出肺炎克雷伯杆菌，1例痰涂片检出真菌抱子，文献报道COP病因可能与微生物感染有关，2例患者COP有肿瘤病史，尚需要更多的资料证实肿瘤与COP的相关性。多数伴有发热，可有咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸闷、胸痛及咯血等。部分患者可伴有纳差、乏力等全身症状。肺部听诊可正常或干湿哆音及velcro锣音。由于COP临床表现缺乏特征性，误诊率高。(2)Cordier等将COP胸部CT归纳为“五多一少”特点:①多态性;②多发性;③多变性;④多复发性;⑤多双肺受累;⑥蜂窝肺少见，和我院患者胸部CT表现大多类似。(3)对COP的诊断，遇到具有下列特点的患者时应高度警惕COP;①亚急性起病，女性多见，临床上有呼吸道症状;②胸部CT为“五多一少”;③多种抗生素治疗无效且病情呈进行性加重;肺部影像表现进行性加重;④患者无大量使用激素病史。典型的病理改变包括:病变呈斑片状分布于支气管周围，病灶之间有接近正常的肺组织，肺泡结构无明显破坏;主要在呼吸性细支气管以下的小气道和肺泡腔内有息肉状的肉芽组织增生，部分患者同时伴有呼吸性细支气管内息肉状肉芽组织填塞。有时肉芽组织通过肺泡间孔从一个肺泡到邻近的肺泡形成/蝴蝶样结构。肉芽组织中可存在炎性细胞，尤其在疾病早期，可见单核细胞、巨噬细胞及少量的肥大细胞、嗜酸粒细胞、中性粒细胞。在空的肺泡腔内可见肺泡巨噬细胞，部分肺泡巨噬细胞呈泡沫状，伴有肺泡上皮细胞增生。　　本病需与多种疾病相鉴别，如细菌性肺炎、急性肺栓塞、肺泡蛋白沉积症、间质性肺炎、粟粒性肺结核、各种结缔组织病并发症等，再结合肺功能有限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，以及CT影像学表现和实验室检查，就可通过临床表现一影像特征一病理学特征综合诊断隐源性机化性肺炎。　　糖皮质激素目前是主要治疗药物，对本病有良好疗效，其作用是抑制炎症和免疫过程，减少渗出，抑制炎性细胞浸润和细胞因子释放，减轻肉芽肿和COP的预后远较其他间质性肺疾病为佳治疗原则是早期、足量、足疗程，以减少并发症，降低复发率和病死率。糖皮质激素使用的剂量目前无统一意见，通常使用泼尼松片1m郭k剔d口服，服用时间大多为一年左右，病情严重的可使用甲泼尼龙静脉用药。对不能耐受糖皮质激素治疗的患者，可应用低剂量的糖皮质激素联合硫哇嚷吟治疗。。使用糖皮质激素后，COP患者的临床症状常在48h内改善，影像表现常在1周后显著改善，一般在数周内病灶基本消失，如果经治疗后病灶基本不吸收，则应怀疑诊断的正确性。临床研究显示，大环内醋类药物治疗部分COP有一定疗效，但存在药物剂量和使用疗程尚不确定的问题。

    参考文献　　Grmec S,Mally S. Prehospital determination of tracheal tube placement in severe head injury[J].Emergency Medicine Journal,2004.518-520.　　P.Peeiffer,S.S.Rudolph,J.Borglum. Temporal comparison of ultrasound vs auscultation and capnography in verification of endotracheal tube placement[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica,2011,(10):1190-1195.　　李成辉,赵薇,张金华. 临床麻醉中几种鉴别气管导管位于器官和误插入食管的方法比较[J].中国医学科学院学报,2003,(02):197-200.　　G.M.Schmolzer,S.B.Hooper,K.J.Crossley. Assessment of gas flow waves for endotracheal tube placement in an ovine model of neonatal resuscitation[J].Resuscitation,2010,(06):737-741.