急诊气管镜引导经鼻气管插管技术教学歌诀

    为方便急诊气管镜引导经鼻气管插管技术的教学，我们编写了1个相应的教学歌诀。其核心在于以“十步法”构建一个急诊气管镜引导经鼻气管插管技术的操作流程，既突出急

诊气道特点，又便于快速记忆，贴近临床实战。现将歌诀及释义报告如下。

1歌诀

    内镜插管开导起，吸引麻醉要及时，定位人门再确认，送管退镜固定之。

2释义

第1步:开灯，即打开纤维支气管镜(纤支镜)光源操作前应检查电池状态。

第2步:导人，即从前鼻孔到声门上方操作者左手持握纤支镜的控制部，拇指控制操作杠.食指控制工作通道侧孔，右手拿住纤支镜的镜前端。当纤支镜前端进人鼻孔后迅速调整方向使其与面部呈垂直方向，向后鼻孔方向推进，一旦通过后鼻孔，很快会看到会厌及声门。注意事项:选择较通畅的一侧鼻腔作为进路，切勿暴力操作。导人的要点是方向要正确。

第3步:吸引，即通过工作通道吸引急诊重症患者的特点之一是气道分泌物较多，影响视野，因此，吸引是否成功决定视野是否清晰，最终决定了插管是否成功。要求常规连接吸引通道。注意事项:吸引阀门是否打开，管路是否已封闭，是否仍有侧孔开放。

第4步:局麻，即随气管镜插人的逐步深人，实施气道表面麻醉动态三维概念:到达声门上方时，声门过度活跃常常造成视野漂移，时隐时现，此时即可通过插人工作通道的避光

输液延长管注入2%利多卡因。局麻可以稳定和保持良好的声门视野。这实际上就是动态三维向静态三维的转换。随气管镜逐步深人实施气道表面麻醉可大大缩短麻醉时间，其特点是简单、省时、高效，尤其适用于急症处理。当丁-作通道较大时辅以避光输液延长管可精确输送利多卡因，有效减少管道内药物滞留。注意事项:声门上方注人2%利多卡因的剂量不宜过多，一般2 ml左右即可，一次剂量过多极易引起患者呕吐，必要时可重复给药。

第5步:定位，即镜端的空间定位不仅要领会空间定位的静态三维概念，还要领会空间定位的动态三维概念。通过以下三步实现镜端的空间定位:①镜身进退(视野重建)到达目标视野;②镜身左右旋转获得声门人口全景，并使视野的v缺口(定位标志)置于中线位;③上下调节操作杠使镜前端位于最佳位置镜端空间定位的常见干扰因素有:分泌物或出血、声门运动、口咽通气管遮挡，以及插人过深(进人食道)。因此，吸引、麻醉、“以退为进”等都是重要的技巧。

第6步:人门，即纤支镜通过声门拇指调节操作杠使镜前端正对声门，待声门活动不活跃时.再将纤支镜徐徐送过声门。通过声门后需继续局麻。注意事项:中线人路不叩不碰。实际上，完善的声门上表面味醉会使纤支镜通过声门显得极其自然柔顺。

第7步:确认，即纤支镜位置的确认。通过声门后会看到气管软骨环，继续下送纤支镜即可看隆突乙见到隆突表明纤支镜位置正确。通过连续性解剖标的确认，可有效保证插管位置的正确。

第8步:送管，即推送气管导管将气管导管预送至声门上方，继续推送时，如遇阻力，

可逆时针旋转900，常可顺利推进。如无阻力，继续推送。

第9步:退镜，即退出纤支镜注意事项:插镜前的镜身润滑是退镜成功的关键。

    第10步:固定，即固定气管导管    再确认:如果操作过程中声门、气管软骨环与隆突均可看清，通常插管并无问题。最好以呼气末co,波形再加以证实。如呼吸机呼出潮气量正常、患者脉搏血氧饱和度(spot)良好，也证明气管导管到位。

3总结

气管镜引导经鼻气管插管技术是一个极其有效可靠的气管插管技术X23，也是急诊气道管理的核心技术之一。当前的形势和任务是积极主动地从气道管理指南走向推广和普及。在此，教学歌诀以其简明扼要而与面面俱到的宏篇专著相得益彰，特别适合手把手教学实践。理论联系实际系统教学，不但要有视频教学，还要特别强调从气管插管模型的基础训练开始，再向临床实践平稳过渡气视频教学可以方便获得活体气道解剖的清晰影像认识，模型训练可以很快熟悉气管镜的空间定位，在临床实战阶段重点熟悉视野干扰因素的相应解决措施，关键是吸引、麻醉和定位，这也是气道介人专家的共识坚持手把手实践，放手不放眼，可明显提高学员的学习效率，迅速掌握经鼻气管插管技术。

参考文献

[1] 刘长庭,张进川,高德伟 . 纤维支气管镜引导经鼻气管插管救治老年急性呼吸衰竭 . 中国危重病急救医学 , 1997年 9卷

[2] 王洪武,金发光,柯明耀 . 支气管镜介入治疗 . 北京:人民卫生出版社 , 2012年

[3] 上官王宁,连庆泉,朱也森 . 实用纤维支气管镜下气管插管技术 . 上海:上海世界图书出版公司 , 2007年

[4] Hagberg CA . Benumof's Airway Management . Philadelphia:Mosby , 2007年