利用准静态压力一容积曲线呼气支评估急性呼吸窘迫综合征患者死腔的初步研究
发表时间：2014-06-04 浏览次数：1098次
急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者机械通气的核心内容之一是最佳呼气末正压(PEEP)的选择Ⅱ,目前确定最佳 PEEP常用的方法是准静态压力-容积曲线(P-Ⅴ曲线)法"]。我们在临床应用中发现 ,ARDs患者的P-Ⅴ 曲线呼气支常常不能回到基点 ,而且不同患者的呼气支长短存在很大的差异,推测这种差异与死腔陷闭气体量有关。本研究试图验证这一假设。
1 资料与方法
1.1 研究对象 :采用前瞻性研究方法 ,收集2009 年l1月至2010年12月在本院重症监护病房(ICU)收治的ARDS患者共 14例,其中男性 9例,女性 5例；年龄 36~77岁,平均(59.6±14.3)岁 ;急性生理学与慢性健康状况评分系统 Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分 21~狃 分 ,平 均(30.~sO±6。解)分 ;氧合指数(PaOyFi02)~sg丬53mm Hg(1mm Hg=0.133kPa),平均(1OS.1±31.2)mm Hg。 所有患者均符合 ARDS诊断标准"],能接受机械通气治疗 ,耐受镇静 、肌松药,
无严重心力衰竭 、休克、气胸 、胸廓外伤、颅内压增高等疾病。选择同期 1例心源性肺水肿 、I型呼吸衰竭的住院患者作为非 ARDS对照。本研究符合医学伦理学标准,并经医院伦理委员会扌比准,所有治疗和处理均获得患者或家属的知情同意。
1.2 主要仪器设各及药品:Evita ⅩL呼吸机(德国hager公 司),MP ω 型心电监护仪(荷兰皇家飞利浦电子公司),EⅩ100型潮气量表(厦门G斑emed公司 )。 注射用维库溴铵(荷兰欧加浓公司),注射用咪唑安定(江苏恩华制药公司 )。
1.3 研究方法
1.3.1 潮气量表校准 :将模拟肺连接于呼吸机 ,将潮气量表连接于流量传感器(图o,同 步间歇指令通气(SIMⅤ)模式 ,随机设定潮气量(ⅤT),显 示其与潮气量表测得的数值具有一致性。
1.⒊2 准静态 P-Ⅴ 曲线法确定最佳PEEP:采用低流速法测定最佳PEEP囹 。患者取仰卧位 ,间 断静脉推注维库溴铵及咪唑安定 ,使患者处于镇静 、肌松 、无 自主呼吸状态,经口气管插管连接呼吸机控制通气 ,采用 ⒏MⅤ 模式 ,呼 吸机参数设定 :吸入氧浓度(Fi02)1。OO,流速 6unlin,ⅤT15ml/k跃 在理想体质量时 ),呼 吸频率(RR)4次/lllin,吸气 时间(Ti)10s,
PEEP Ocm H20(25px H20=⒍ 098kPa)。 连续描记卜Ⅴ曲线 ,共描记 3次。描记时将潮气量表连接于流量传感器 ,记 录呼气支呼气起始时的ⅤT(⒕1)和 呼气结束时的ⅤT(Ⅴ⒓),计算其差值ΔⅤT=ⅤT1_Ⅴ⒓,以及呼气过程中流量传感器记录的ⅤT(Ⅴ侣)。 同时记录预设 ⅤT(Ⅴ/=Ⅴ T× 理想体质量),并与 ⅤT1的参数进行比较。
1.4 统计学分析:共获得绲 组 ΔⅤT与 Ⅴ阝配对数据及 Ⅴ砰与 ⅤT1配对数据 ,数 据 以均数 ±标准差(天±s)表示 ,使用 叩s13.0软件对数据进行相关性分析,P(0.O~s为差异有统计学意义。
2结
果
2.1 非 ARDs患者及 ARDs患 者的 P-Ⅴ 曲线 :非ARDS患者 P-Ⅴ 曲线吸气支和呼气支基本可形成一个闭合的环(图 2);而 ARDS患者 P_Ⅴ 曲线呼气支下半支缺失 ,无法回到起点(图3)。
2.2 ARDS患者ΔⅤT与 Vr3的相关性(图4):ΔⅤT为(417.40±119.68)m1,ⅤT3为 (399.29± 121.36)ml;ΔⅤT与 Ⅴ侣呈一条直线,具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000)。
⒉3 ARDS患者Ⅴ/与 ⅤT1的相关性(图 5):Ⅴ俘为(908.21±106.52)ml,ⅤT1冫1(892.26± 106.32)m1;Ⅴq/I与 ⅤT1呈一条直线,具有很好的相关性(r=0.99,P=0.000)。
3讨论
ARDS患者机械通气 的核心 内容之一是最佳PEEP的选择[l]。经典的方法是使用准静态 P_Ⅴ 曲线描记来确定最佳PEEP"]。 传统理论认为,ARDS患者吸气相低位转折点(LIP)是充气时萎陷的小气道和肺泡得以复张的最低吸气压力,而高位转折、点(UIP)是肺泡过度膨胀的最低压力。熊旭明等H分别给犬 注射 油 酸 和气管 内滴 注盐 酸制备ARDs模型,以 P-Ⅴ 曲线(描记容量 ⒛~笏ml/kg)为 导向进行肺复张。结果显示 ,2组 ARDS模 型以 P-Ⅴ 曲线为导向的肺复张均具有增加肺氧合、改善肺顺应性和肺组织通气的作用。但有研究显示,该容量条件下均无法出现 UIP,碉~sO ml/kg的描记容量虽能很好地显示 UIP,但会影响血流动力学 ,同 时也会造成肺损伤:剖。本研究中选择了 15ml/kg的描记容量 ,结果显示描记 的 ⅤT(ⅤT1)基本能达到预设的ⅤT(ⅤIzI)水平 ,两者之间具有很高的相关性 ,而且可减少呼吸机相关性肺损伤。
近年有学者提出呼气相最大曲率点(PMC)是被复张的肺泡重新陷闭的开始,可能对最佳PEEP的选择更有意义[l°-ll]。王书鹏等[用绵羊ARDs模 型为研究对象,应用多元线性回归及 Boltzmann公式分析P-Ⅴ 曲线 ,利用二阶导数获取 P_Ⅴ 曲线的特征点 ,显 示 PMC与 LIP+50px比O具有极高的相关性 ,可以使用PMC代替 LIP+50px比0。 但是 ,在 临床中发现,ARDS患者的P-Ⅴ 曲线呼气支常不能回到基点 ,而且不同患者的呼气支长短存在很大差异 ,原因尚不清楚。本研究中 ,ⅤT1为 呼气起始时的ⅤT,Ⅴ⒓为呼气结束时的ⅤT,二者之差 ΔⅤT为计算所得到的呼出ⅤT,与潮气量表实际测得的数值Ⅴ稆一致 ,也就是说剩余的气体(Ⅴ/减去 Ⅴ⒓)并没有被呼出,而是被陷闭在肺内。
ARDS的病理生理改变为肺遭受直接或间接损伤所致的肺泡炎性渗出、肺间质水肿 ,使有效换气的肺组织减少 ,肺顺应性下降 ,称为僵硬肺 ;肺水肿对气管的挤压,此种病理改变导致死腔量增加。对 ARDS患者疾病严重程度及预后的评估一直是临床医生判定的难点,常用的方法之一是监测死腔通气比例(ⅤDArT),ⅤI/VT越高,患者的病死率越高 ,预后越差。但其前提是所监测的呼气末二氧化碳分压(PL.C02)与动脉血二氧化碳分压(Paco2)应该相近["钊,而实际上受各种因素的影响,多数患者的PmC02和 P甙02无法取得一致 ,使预测准确率降低。
本研究显示 ,不 同ARDS患者PⅤ 曲线呼气支长短(ΔⅤT)存在很大差异 ,呼气支所代表的ⅤT与流量传感器所检测到的ⅤT存在很好的相关性 ,也就是说呼气支越短(ΔⅤT越小 ),呼气末肺 内死腔陷闭的气体量越多。总之,对 ARDS患者的治疗有效性及预后的判断指标较多 ,多数均具有局限性及争议性 ,随着病程的进展,患者肺内死腔增加或减少是判断患者病情恶化或好转的重要指标 ,若通过准静态 P-Ⅴ 曲线描记的呼气支变化证实死腔的变化,会减少由于 C02弥散造成的误差而影响病情的判断。
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