CICU和EICU早发性呼吸机相关性肺炎患者下呼吸道病原菌分布及多重耐药菌比例研究

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生新的肺实质性感染,是机械通气的主要并发症,也是重症监护病房院内感染的主要原因,根据发生时间的不同,VAP又分为早发性VAP(于气管插管后4d内发生)和晚发性VAP(于气管插管5d后发生)。本研究收集我院综合性重症监护病房(CICU)和急诊重症监护病房(EICU)发生EOP患者的临床资料,对比分析不同病房E0P患者的下呼吸道分离病原菌菌谱的构成及多重耐药菌(MDRB)的比例,现将结果报道如下.

1.对象和方法

1.1对象 选择2008-07—2011-02本院CICU接受有创机械通气治疗的患者1324例(包括气管插管和气管切开),男872例,女452例,年龄17-97岁,平均(57.2±7.2)岁。基础疾病:慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭258例,重症肺炎114例,冠心病合并心肌梗死或心力衰竭91例,创伤性重型脑损伤124例,脑血管意外86例,产后大出血致DIC73例,严重多发伤伴或不伴失血性休克277例,胸、腹部大型或急诊手术后137例,各种中毒40例,重症哮喘23例,重症胰腺炎12例,其它疾病89例。选择同期EICU接受有创机械通气治疗的患者1417例(包括气管插管和气管切开),男954例,女463例,年龄9~102岁,平均(43.2±11.7)岁。基础疾病:慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭318例,冠心病121例,重症肺炎32例,创伤性重型脑损伤51例,脑血管意外176例,严重多发伤伴或不伴失血性休克336例,各种中毒186例,重症哮喘41例,其它疾病156例。

1.2 诊断标准 按照卫生部医政司医院感染协调控制小组制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》,即符合1999年中华医学会呼吸学分会制定的医院获得性肺炎诊断治疗指南:使用机械通气48h后,胸部Ⅹ线检查可见新的或进行性增大的肺部浸润影、肺部实变体征和(或)听诊可闻及湿哕音。同时具备下列条件之一:外周血白细胞总数异常(WBC>10.0×109/L或<4×109/L,伴或不伴核左移);体温>37℃;呼吸道脓性分泌物;从支气管分泌物中分离出新的病原菌和(或)血培养阳性,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可确立临床诊断。将MDRB定义为一种微生物对3类或3类以上抗菌药物耐药。

1.3 标本采集、病原菌分离培养与药敏试验 采用一次性无菌痰标本采集管和无菌集痰器或纤维支气管镜经气管插管或气管切开套管采集下呼吸道分泌物标本,即时送检进行细菌培养及药敏试验。采集的标本在接种前先行细胞学筛选镜检,合格标本的标准:(1)鳞状上皮细胞<10个/低倍视野;(2)白细胞≥25个/低倍视野,或可见纤毛柱状上皮细胞;否则重新采集标本。采用法国生物梅里埃公司生产的ATB Expression全自动细菌鉴定仪及常规细菌生化方法进行致病菌的常规培养和分离鉴定。采用纸片扩散法(K-B法)对分纯的菌株进行药敏实验,以金黄色葡萄球菌(ATCCz~s3)、大肠埃希菌(ATCC笏呢2)、铜绿假单胞菌(ATCC”853)作为质控菌株,细菌鉴定方法与步骤按照文献[2]进行。同-患者连续培养出相同菌株视为同一菌株(不作重复统计),连续2次培养出同一菌株确定为下呼吸道病原菌。同一患者的重复菌株只分析每一菌种的第1个分离菌株,并做1次药敏分析。

1.4统计学处理应用WH0NET5.3微生物实验室数据管理软件,组间比较采用SPSS17.0统计软件行/检验。

2结果

2.1 E0P发生率、病原菌构成及MDRB比例在αCU中发生VAP患者552例,其中E0P患者170例,发生率⒓.8%,从其下呼吸道共分离出病原菌319株,革兰阴性菌(G菌)240株,占乃2%,其中MDRB菌株121株,占50.4%;在EICU中发生VAP患者189例,其中E0P患者H2例,发生率7.9%,从其下呼吸道分离出菌株249株,革兰阳性菌(σ菌)最多,177株,占71.1%,48株,其中MDRB菌株4株,占8.3%。在病原菌的构成及MDRB发生率上,两种不同病房的差异有统计学意义(P<0.01),见表1。

2.2病原菌分布CICU中EOP患者下呼吸道分离出的病原菌前6位依次是:鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、白色念珠菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌;EICU中前6位依次是:表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、白色念珠菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌,见表2。

3讨论

E0P与LOP的概念于1986年提出[3],但其划分天数尚无统一规定,文献报道中以3~7d不等。亚洲国家医院获得性肺炎学组和美国胸科协会2005年的指南推荐EOP与LOP的划分天数为4d,即机械通气时间≤4d为E0P,>4d为L0P,本研究采用4d为E0P与L0P的划分标准。据报道[4-6],两种VAP的发生机制、致病菌和预后是有所不同的:EOP多与对抗生素敏感的口咽部定植菌的误吸和气管插管时被引人下呼吸道有关,病原菌多属咽部常驻菌,如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及混合菌(包括厌氧菌、金黄色葡萄球菌),一般对抗生素敏感。L0P多与咽部或胃、十二指肠定植菌的逆行、误吸和移位有关,病原菌则以G-菌为主,多源自胃肠道和外源性(如假单胞菌、不动杆菌、肺炎克雷伯菌等),主要由医院内病原菌如铜绿假单胞菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌、不动杆菌或肠道细菌感染引起,一般对抗生素具有多重耐药性。因此,两种不同的VAP在预防、治疗及预后有所不同,E0P预后好,而LOP治疗困难,预后较差。

本研究检出的下呼吸道病原菌虽然不是经肺组织培养得到的,也有污染或定植的可能,不能肯定就是VAP的病原菌,但整体上能反应VAP患者病原菌的分布,对其进行培养鉴定及耐药性监测,对监控医院感染病原菌的分布及耐药性的发展趋势,特别是对早期经验性治疗方案的制定以及病原菌耐药性的防治具有一定意义。本研究显示,虽然同为EOP患者,但CICU和EICU中病原菌却有着明显的不同,CICU中以G-菌为主,非发酵菌属占主流,大多为MDRB,治疗起来相当困难;而E℃U中以G+菌为主,主要为表皮葡萄球菌,其次为金黄色葡萄球菌,σ菌所占比例不到20%,以肠杆菌为主,MDRB比例不到10%,故抗生素的选择余地较大。

发生以上差异我们考虑:首先,两种病房收治的患者来源不同。我院CICU以内科转入患者为主,术后患者其次,转入前大多已进行过抗生素治疗;而EICU收治的为急诊患者,转院患者较少,绝大多数患者尚未进行抗生素治疗。其次,两种病房患者的基础情况不一样。CICU收治的多为年龄较大、基础疾病复杂、身体一般情况较差的患者,尤以内科患者明显;而EICU收治的患者基础情况较CICU略好。最后,两种病房在院感防控水平上存在差距。EICU中的患者大多病情危急,一到急诊室需立即予气管插管,加上急诊情况复杂、急诊室人流量大,插管时发生感染的可能性极大;而CICU中的患者大多为院内或IGU内插管,较EICU中准各充分,插管时感染概率明显下降。

综上所述,决定VAP病原菌的关键原因不是VAP发生时间的早晚,而是与行气管插管的地点、患者的基础情况、疾病的严重程度、院内感染的防控水平等因素有关,其中院内交叉感染是VAP病原菌的主要来源之—。囚此,单靠选择不同的抗生素治疗难以改变现状,需要针对各个环节综合治理,其中,多方位预防VAP的发生是基础卩剁,合理使用抗菌药物是关键,缩短机械通气时间是有效方法.