外伤后左主支气管断裂麻醉１例报告
发表时间：2014-04-23 浏览次数：922次
目前随着我国交通事业不断飞速发展，车祸外伤也随着逐年增加，胸科外伤手术也不断增加，尤其是心脏，肺部外伤。例如外伤导致的急性心包填塞，血气胸，支气管断裂等。笔者报道的是由于外伤导致的左主支气管断裂，目前在临床上比较罕见。
1 病历摘要
患者男，42岁，体重75kg，因车祸外伤2h急诊入院，初步诊断左侧血气胸，施行左侧开胸探查手术，患者带单腔气管导管，左侧胸腔闭视引流入手术室，听诊两肺大量湿性音，即行ECG，HR，Bp，SPO2 监测，Bp86/43mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，SPO286%，呼吸机给氧通气，行动静脉穿刺置管，给予咪达唑仑2mg，芬太尼0.2mg，维库溴铵8mg，依托咪酯12mg静脉诱导，术中以丙泊酚4～8mg/kg·h，瑞芬太尼0.1～0.2μg/kg·min持续泵注。外科医生开胸后诊断左支气管断裂，准备实施左肺部分切除术，术中30min后患者脉氧有不断下降趋势，从99%下降到45%，心率不断上升达120次/min，麻醉机通气时在手术台上能够听见左肺漏气声，通过和外科医生沟通后发现左侧主支气管有断裂，左侧肺不能进行有效通气引起脉氧不断下降。此时我科麻醉医生想要通过纤支镜插入左侧主支气管引导单腔气管导管插入左侧主支气管，从而实施左肺单肺通气，改善患者有效通气，维持患者正常氧供。但因患者气道分泌物加上气道内有血液，纤支镜无法看清隆突，不能够正确置入左侧主支气管。此时患者脉氧降到65%，为了改善患者氧供，在间断手控给氧下维持脉氧不继续下降，叮嘱手术医师暂停手术操作，协同我科麻醉医生在台上将气管导管送入右侧主支气管，经过两三次失败后成功将气管导管置入左侧主支气管，连接呼吸机进行有效通气，此时脉氧不断上升到95%以上。手术继续进行，最终右侧肺叶全部切除，术中脉搏氧维持在95%以上，术毕返回ICU。经过一段时间观察治疗后，患者生命体征平稳顺利出院。
2 讨论
本例报道的是由于外伤导致的左主支气管断裂，目前在临床上比较罕见。临床上对于胸外科手术多采用双腔气管导管，本例由于急诊入院，患者脉氧不稳定，急诊科紧急气管插管采用单腔气管导管，进入手术室后由于考虑患者情况比较危重加上患者头颈面部形成皮下气肿，未更换双腔气管导管。虽然CT和胸部X线及纤支镜可以诊断，CT的诊断可以弥补X线的不足[1]，但有时未完全断裂的气管行纤支镜并不易被发现[2-3]。
外伤性支气管断裂依照病例生理变化分为两型，Ⅰ型为胸膜腔内型，支气管断裂的开口位于胸膜腔内，Ⅱ型为纵膈内型，支气管断裂的开口未与胸腔相通，气体进入颈胸部皮肤形成皮下气肿[4]。本例中患者形成了颈胸内气肿为II型，此型患者病情比较危急，情况也比较复杂。对我们可以从以下几个方面诊断怀疑患者有支气管断裂：①伤后呼吸困难，咯血，发绀，严重的纵膈，皮下气肿;②上位胸部的肋骨骨折;③胸部X线提示有气胸，血气胸，特别是典型的“肺坠落症”[5];④胸腔闭式引流不断有气体流出;⑤纤支镜可以定位支气管有无断裂，能够准确定位。本例以单腔气管导管在胸科主支气管断裂的麻醉处理经验：①使用纤支镜定位引导气管导管进入健侧肺进行有效通气;②麻醉医生和手术医生配合在手术台上将单腔气管导管移入健侧肺;③手术台上外科医生使用气管导管插入健侧肺主支气管进行有效通气。
综上所述，对于本例患者的处理，首先要通过检查和患者症状明确诊断，了解患者支气管断裂的位置，肺压缩的情况。对于进入手术室的患者首先保护好患者气道，通过双腔气管导管隔离好健侧肺，通常情况下由于血液及痰液的影响，纤支镜视眼模糊无法正确定位，可以通过听诊器来定位。对于带单腔气管导管的患者要及时更换双腔气管导管，未能及时更换双腔支气管导管的患者术中可以通过纤支镜或麻醉医师及外科医师将气管导管送入健侧肺，如果术中单腔管未能及时送入健侧肺，应及时更换方案，手术台上外科医生使用气管导管插入健侧肺主支气管进行有效通气把握性更大。术中一定要定时给予患者吸痰处理，以免痰栓，痰栓堵塞导致呼吸不畅。术后给予患者充分镇痛，给予充分的肌肉松弛拮抗。
3 参考文献
[1] 张甲杰，杨 林.多层螺旋CT对胸部损伤的诊断价值研究[J].吉林医学，2010，31(24)：4033.
[2]ContiM，PorteH，WurtzA.Managementoftracheobronchialrupturesincriticallyillpatients[J].MinervaAnesthesiol，2007，73(7-8)：443.
[3]EipeN，ChoudhrieA.Trachealruptureinachildwithbluntchestinjury[J].PaediatrAnaesth，2007，17(3)：273.
[4]阎 昱，陈景寒.气管外科学[M].济南：山东科学技术出版社，1997：55.[5] 黄 杰，周新明，毛志福，等.创伤性支气管断裂的诊断及治疗[J].临床外科杂志，2005，13(6)：344.
[收稿日期：2013-08-05 编校：李晓飞]
