浅谈支气管哮喘合并感染的合理诊治

　　作者：赵妙香　　作者单位：710077 陕西西安，西安高压开关厂职工医院

　　【关键词】 支气管哮喘 感染 合理诊治

　　支气管哮喘是一种由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症性疾病，严重危害着人类的健康。对于由上呼吸道感染诱发的哮喘患者，除了应遵照指南的基本原则诊治外，还需给予特殊的处理，否则难以及时诊断和有效治疗，本文就对合并呼吸道感染的支气管哮喘诊治结合临床经验，谈点体会。 支气管哮喘大多数患者均因上呼吸道感染而诱发，使哮喘症状加重，合并诱发或加重哮喘发作的病原微生物多为病毒和细菌的混合感染，加之患者全身或呼吸道纤毛上皮免疫防御功能的降低，均增加了呼吸道和肺部感染的几率。

　　1 可引起哮喘的病原微生物

　　1.1 呼吸道合胞病毒(RSV) 是最常见的引发哮喘的病原微生物，特别是婴幼儿，有报道：引发或加重哮喘的病毒阳性率为81%，其中呼吸道合胞病毒占59.9%，流感病毒占31%，鼻病毒占11%，冠状病毒占4.9%，细菌则为阴性，RSV为有包膜的单链RNA病毒，属于副粘病毒科。

　　1.2 鼻病毒(RV) 通常引起普通感冒，是引发成人哮喘的主要诱因，在成人哮喘中45%与病毒感染有关，大多数为RV。

　　1.3 其他呼吸道病毒

　　如流感病毒、副流感病毒，腺病毒、冠状病毒等均可加重哮喘症状。

　　1.4 细菌

　　多为肺炎链球菌、副流感嗜血杆菌和莫拉菌为多，占80%，其他为革兰阴性杆菌。

　　2 呼吸道感染诱发哮喘的机制

　　尽管呼吸道病毒感染诱发哮喘的机制目前还尚未完全明了，但根据不少资料研究证明可能与下列机制有关：(1)病毒感染后，可使呼吸道纤毛上皮遭受破坏脱落，黏液清除能力下降，且使黏膜下血管通透性增加，大量黏液细胞碎片和血浆渗出液堆积在呼吸道腔内，加之炎症细胞填充在细支气管和肺泡内，使气道阻塞，诱发和加重哮喘症状。 (2)促进了炎症介质的释放，呼吸道上皮细胞是呼吸道病毒感染的主要场所，也是最初感染阶段细胞因子的来源，因病毒在上皮细胞内的复制，大量病毒通过呼吸分泌物进入周围肺组织，激活单核细胞分泌促炎症细胞因子，气道上皮可分泌多种细胞因子，如粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、白细胞介素、调节激活正常T细胞表达分泌因子、巨噬细胞炎性蛋白、单核细胞趋化蛋白等，这些炎性因子进一步加重了呼吸道炎症反应，从而诱发或和加重哮喘发作。 (3)刺激产生病毒特异性IgE抗体。 (4)病毒还可诱发上皮细胞的氧化应激，刺激趋化因子产生，促进炎性细胞进入气道，这些炎性细胞进一步释放多种细胞因子，促进和放大了炎症反应，加重气道上皮损伤。 (5)病毒感染降低组胺N-甲基转移酶的灭活，促进支气管的收缩和血管通透性增加。 (6)呼吸道病毒感染可下调M2受体基因的表达，引起气道M2受体功能障碍，由于M2受体是限制迷走神经过度释放乙酰胆碱的重要负反馈调节机制，M2受体功能障碍，可使乙酰胆碱释放过多，引发支气管痉挛收缩，受体功能障碍导致胆碱能神经活性增强。

　　3 呼吸道感染合并哮喘的临床表现特点

　　(1)病情重，由于重度哮喘有不少是由呼吸道感染诱发，加之一些重症哮喘患者症状的持续存在，难以缓解，往往与呼吸道或肺部感染，缺氧和酸中毒未能及时有效的控制有关，呼吸道和肺部感染的严重程度与哮喘的严重程度呈正比例关系。 (2)肺部感染多为节段性，由于支气管痉挛导致局部支气管腔狭窄，分泌物引流不畅，大量黏液痰阻塞气道，故肺部感染往往以节段性为特点。 (3)肺部继发感染的病原体以肺炎链球菌副流感嗜血杆菌和莫拉菌为多约占80%，其他为革兰阴性杆菌。

　　4 及早预防、合理治疗

　　合并感染的支气管哮喘的治疗原则与其他原因引发哮喘治疗原则基本相同，但应更为积极，且给予有效的抗感染治疗。 主要治疗措施： (1)缓解症状：反复吸入高效β2受体激动剂可以有效松弛支气管平滑肌，缓解哮喘症状，中至重度哮喘发作患者需要通过以压缩空气或高流量氧气为驱动力的射流装置吸入高效β2受体激动剂，必要时联合吸入抗胆碱药。 (2)阻止细菌和病毒感染后诱导的炎症免疫反应，糖皮质激素可以抑制气道炎症，提高β受体的功能，抑制和减轻迟发相哮喘反应，故应早期应用糖皮质激素，或至少将糖皮质激素吸入的剂量提高4倍(全球哮喘创议推荐剂量)，病情严重者及时静脉用糖皮质激素、抗炎治疗应一直坚持到哮喘症状完全控制为止，因为呼吸道感染控制后哮喘仍可持续数周。 (3)及早应用抗生素和抗病毒药控制呼吸道感染，对于并发呼吸道感染或肺部感染患者应尽早使用抗生素。抗生素的应用应该足量、足疗程。必要时可联合应用抗生素。应选择对革兰阴性杆菌敏感的喹诺酮类和头孢菌素类抗生素。 (4)可联合应用茶碱类抑制磷酸二酯酶活性，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，同时具有腺苷受体的拮抗作用，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩，增强气道纤毛清除功能。(5)可联合使用抗胆碱能药品阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性，尤其对夜间哮喘和多痰患者。(6)哮喘患者的教育与管理是提高疗效，减少复发，提高患者而生活质量的重要措施。要了解促发因素，预防上呼吸道感染，坚持体锻炼，增强体质，提高免疫力，学会在家中哮喘发作后的自我紧急处理。