院内下呼吸道感染细菌变迁及耐药性的分析

　　作者：李芳,张锦,周伟　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川

　　【摘要】 目的 分析痰培养阳性的院内下呼吸道感染住院患者，临床分离细菌的变迁及常见细菌的耐药性。方法 对998例院内下呼吸道感染的成年住院患者曾行痰检阳性病例进行细菌变迁、耐药性回顾性分析。采用VITEK全自动微生物分析仪鉴定菌种，Kirby-Bauer法进行药敏试验。结果 (1)2004-2007年GPB有逐年渐增的趋势;非发酵菌的检出率逐年增多;MRSA的检出率占同年GPB的百分比有逐年渐增的趋势。(2)肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、阴沟肠杆菌对亚胺培南的耐药性低且相对稳定。铜绿假单胞菌于2007年对亚胺培南的耐药率高达28.8%，对氟喹诺酮类的耐药率有逐年上升的趋势。鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率是9%。葡萄球菌对万古霉素的耐药率是0。结论 院内下呼吸道感染主要致病菌是GNB，非发酵菌在GNB中检出率有上升的趋势;MRSA的检出率有逐年渐增的趋势;针对GNB抗菌活性最强的是亚胺培南;GPB抗菌活性最强的是万古霉素。

　　【关键词】 下呼吸道感染,耐药率,抗生素,耐甲氧西林金黄色葡萄球(MRSA)

　　为了解我院院内下呼吸道感染住院患者临床分离细菌的变迁及常见细菌的耐药性，现对2004年1月-2007年7月治疗的998例院内下呼吸道感染的成年住院患者资料进行回顾性分析。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料：本研究收集宁夏医科大学附属医院呼吸内科、ICU病房、心内科等科室成年患者院内下呼吸道感染998例，对痰(或少数经纤支镜、气管插管吸取呼吸道分泌物)细菌培养阳性结果的菌株、细菌的变迁和耐药情况进行回顾性分析;共分离培养菌株30余种1468株(其中连续3次痰培养为同一优势菌， 3株细菌视为1株)。病例的诊断标准依据中华医学会呼吸病协会1999年制定的HAP诊治指南[1]。

　　1.2 方法：常规筛选培养，用法国BioMerieux公司的VITEK32全自动分析仪进行菌株的鉴定。试剂：Mueller-Hinto琼脂培养基为英国OXOID有限公司产品，配制M-H平皿，氨苄西林等抗生素纸片来源于北京天坛药品生物技术开发公司和英国Oxoid公司。药物敏感实验采用K-B纸片扩散法进行药物敏感检测，药敏结果判断采用美国CLSI年标准。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，铜绿假单胞菌ATCC27853， 金黄色葡萄球菌ATCC25923。抗菌药物主要包括丁胺卡那霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑林、头孢哌酮/舒巴坦钠、利福平、万古霉素等。

　　2 结果

　　2.1 细菌(GPB、GNB)的变迁情况：见表1。

　　表1 细菌(GPB、GNB)的变迁情况 株数/占同年株数百分比(略)

　　%#：是指分离菌株数占同年GNB(或GPB)的百分比

　　2.2 他葡萄球菌的耐药率：见表2，常见葡萄球菌未发现万古霉素中介或耐药的球菌。MRSA与MSSA对除万古霉素、左氧氟沙星、头孢唑林、头孢呋辛外的其它抗生素两者的耐药率有统计学意义(*P<0.05，**P<0.01)。耐甲氧西林凝固酶阴性与甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌两者对利福平、环丙沙星、氧氟沙星、头孢呋辛、头孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦钠、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦钠等抗生素的耐药率有统计学意义(*P<0.05，**P<0.01)。

　　表2 葡萄球菌对常用抗生素的耐药率(略)

　　#表皮葡萄球菌:部分表皮葡萄球菌进行了耐甲氧西林凝固酶阴性菌株的检测

　　2.3 常见5种革兰阴性杆菌的耐药性变迁情况：肺炎克雷伯杆菌耐药性有变化的是，左氧氟沙星的耐药率有逐年上升的趋势;亚胺培南、丁胺卡那、头孢他啶的耐药率较低且较稳定。铜绿假单胞菌对各种抗生素的耐药性波动不大，于2007年的亚胺培南耐药率最高达28.8%，左氧沙星的耐药率有逐年上升的趋势。大肠埃希氏杆菌耐药率逐年上升明显的是左氧沙星;对亚胺培南的耐药率4年均在10%以下。鲍曼不动杆菌2005年对亚胺培南的耐药率高达20.0%。阴沟肠杆菌4年内对亚胺培南未发现耐药菌株。

　　3 讨论

　　我院院内下呼吸道感染以革兰阴性菌为主，占分离总细菌数的72.96%;革兰阳性球菌感染有逐渐增加趋势;非发酵菌在GNB中所占比例逐年增加。考虑于使用第三代头孢菌素和碳青霉烯类等抗革兰阴性杆菌药物逐渐增多，抑制、消灭了大量敏感的革兰阴性菌，从而导致革兰阳性球菌感染率相对有所增加，与汪复等[2]关于上海地区非发酵菌革兰阴性杆菌比例近10年逐渐增加相一致。非发酵菌的分布与患者长期卧床、呼吸活动度减弱、气管插管或气管切开等严重损害呼吸道防御免疫功能有很大关系;通过医务人员及医疗器械交叉感染的可能性很大，可造成医院内爆发流行[3]。铜绿假单胞菌分泌的外毒素A是最主要的致病性物质引起组织坏死，血管壁细胞成分溶解的血管炎，临床表现为肺脓肿、空洞和肺出血[4]。

　　本研究检出率高的GPB是金黄色葡萄球菌(38.86%)和表皮葡萄球菌(16.06%)，MRSA的检出率也呈逐年上升的趋势。有报道MRSA 在上呼吸道的定植与抗生素、特别是氟喹诺酮的使用有关[5] ，而后者恰是目前临床大量使用的抗生素。

　　肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌、阴沟肠杆菌自2004年至2007年对喹诺酮类、头孢噻肟的耐药率有上升的趋势;对亚胺培南、氨基糖甙类的耐药性低且相对稳定。但大肠埃希氏杆菌对喹诺酮类抗生素的耐药率逐年升高明显。本研究结果与魏殿军[6]报道医院内外肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希氏杆菌药敏结果相一致。喹诺酮类抗菌药物对革兰阴性和革兰阳性菌都显示良好的活性;然而近年来随着氟喹诺酮类抗菌药物的广泛使用，细菌对其的耐药率很快上升。铜绿假单胞菌于2007年对亚胺培南的耐药率高达28.8%，鉴于铜绿假单胞菌对多种抗生素具有染色体介导的天然耐药性，选择敏感抗生素是治疗的关键。常见葡萄球菌未发现万古霉素中介或耐药的球菌，而对氟喹诺酮类的耐药率高达50%以上。考虑MRSA首选糖肽类抗生素;然而广泛应用万古霉素会产生耐药菌株的危险。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)，医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志， 1999， 22: 199-203.

　　[2] 汪复，朱德妹. 头孢哌酮-舒巴坦对非发酵革兰阴性杆菌的抗菌作用 [J].中国感染化疗杂志，2002，2(3)：129-131.

　　[3] 吴安华，任南，文细毛，等. 医院内感染非发酵革兰阴性杆菌的病原学与耐药性检测研究[J]. 中华检验医学杂志，2004，27(1)：764-767.

　　[4] Dunn MM， Kamp DW. Pulmonary clearance of Psedomonas aeruginosa in neutropenic mice: effects of systemic immunization[J]. Am Rev Respir Dis，1999，135: 1294-1299.

　　[5] Hori S，Sunley R，Tami A，et al. The notting-ham staphylocoxxus aureus population study: prte-valence of MRSA among the elderly in a universttyhospital[J].Hosp Infect Soc，2002，50:25-29.

　　[6] 魏殿军，宋诗铎. 医院内外感染大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷伯杆菌敏感性分析[J].中华医院感染感染杂志，2003， 13(7)：677-679.