78例咳嗽变异性哮喘的临床分析和治疗

　　作者：杨艳娟,郑西卫,张鹏,陈芳,崔丽萍　　作者单位：宁夏医科大学附属医院呼吸科，银川750004

　　【摘要】目的观察咳嗽变异性哮喘临床特点和吸入沙美特罗-替卡松治疗前后肺功能变化情况。方法回顾性分析78例咳嗽变异性哮喘患者临床资料，总结其临床特点，并对随诊的46例CVA患者以SENSORMEDICS-6200型肺功能仪检测观察吸入沙美特罗-替卡松治疗3个月后的肺功能及PC20值变化。结果78例 CVA患者均以咳嗽为主要临床表现，诱因主要为刺激性气味或油烟、螨、蒿草、粉尘及花粉等;49例(62%)患者合并鼻炎;误诊为支气管炎46例(58.97%)，误诊为咽炎32例(41.03%)，误诊为上感18例(23.08%);吸入沙美特罗-替卡松后临床症状缓解或消失，患者肺功能 PEF、PEF日变异率、FVC、PC20值及FEV1%较治疗前改善。结论 咳嗽变异性哮喘以咳嗽为主要或唯一表现，合并鼻炎程度高，易误诊漏诊，吸入沙美特罗-替卡松有效。

　　【关键词】 咳嗽变异性哮喘,肺功能,沙美特罗-替卡松

　　咳嗽是内科门诊中最常遇见的主诉[1]，而咳嗽变异性哮喘(CVA)作为支气管哮喘的一种特殊类型，在慢性咳嗽病因中占据重要位置，其以慢性咳嗽为唯一或主要的临床表现，易误诊或漏诊。因此为提高本病的诊治水平，现收集我院2007年1月-2008年12月收治的成人CVA 78例，分析其临床特点，并观察其中随诊的46例患者观察吸入沙美特罗-替卡松治疗3个月后肺功能各指标变化、气道高反应变化情况。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料CVA患者78例，男33例，女45例，年龄14～68(中位数34)岁。其中低于40岁的患者68例，占总人数的87.18%。病程2～48个月。本组78例均符合2008年全国哮喘会议制定的诊断标准[2]。CVA诊断标准：(1)慢性咳嗽达2个月以上;(2)支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF变异率>20%;(3)使用支气管扩张剂及糖皮质激素治疗有效;(4)除外其它原因导致的慢性咳嗽。排除疾病：急、慢性支气管炎、胃食管返流、心力衰竭、肺结核或支气管内膜结核、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病及其它有明确病因的肺疾病。本组发病有明显的季节性52例(66.67%)，发病季节多在7～10月之间，余患者无明显季节性。发病诱因：刺激性气味或油烟58例(74.36%)，尘螨47例(60.26%)，蒿草43例(55.13%)，烟雾34例(43.59%)，花粉32例(41.03%)，粉尘27例(34.62%)，冷空气18例(23.08%)，上呼吸道感染8例(10.26%)，运动6例(7.69%)，海鲜2例(2.56%)，无明显诱因4例(5.13%);过敏史8例(10.26%)，家族史 2例(2.56%)，8例(10.26%)患者迁移到南方后症状明显减轻或消失。误诊情况：误诊为支气管炎46例(58.97%)，咽炎32例(41.03%)，感冒18例(23.08%)，肺炎2例(2.56%)，肺结核1例(2.56%)，气道异物1例(1.28%)。

　　1.2临床表现本组表现为刺激性咳嗽78例(100%)，干咳75例(96.15%)，咳痰3例(3.85%)，伴胸闷6例(7.69%)，气短2 例(2.56%)，胸痛4例(5.13%)，头痛3例(3.85%)。症状出现在白天18例(23.08%)，清晨及夜晚46例(58.97%)，全天均有发作14例(17.95%)，发作影响睡眠46例(58.97%)，影响日常工作生活学习32例(41.03%)，尿失禁5例(6.41%)，咳嗽晕厥 2例(2.56%)。伴流涕、鼻塞、打喷嚏49例(62.82%)，湿疹3例(3.85%)，过敏性眼炎2例(2.56%)。查体：6例(7.69%)伴眼周色素沉着，余无明显阳性体征。

　　1.3研究方法采用美国SENSORMEDICS-6200型全自动人体体积描计仪(根据测试者年龄、身高、体重、性别及室温、大气压仪器校正后得出预计值)、SM-1型喷雾仪，支气管激发实验药物为乙酰甲胆碱稀释液，浓度由0.049μg·mL-1逐倍递增至12.5μg·mL-1。受检者在实验前12h停用β受体激动剂、氨茶碱、抗过敏药物、胆碱能受体阻断剂等药物，实验前48h停用长效茶碱、β受体激动剂及激素类药物。本组所有患者胸部X线表现正常。患者经肺功能诊断CVA明确后，给予吸入沙美特罗-替卡松粉(50μg/250μg)吸入，早晚1次，观察患者临床症状(咳嗽症状缓解或消失)及肺功能(PFE、FEV1、FVC及PC20)改善情况。

　　1.4统计学方法计量资料用(±s)表示，肺功能变化组间比较采用t检验。

　　2结果

　　本组患者确诊前均经抗生素、止咳化痰治疗无效。支气管激发实验确诊后首先尽量避免接触和消除可能引起症状发作的变应原或刺激因素，去除各种诱发因素。同时给予吸入沙美特罗-替卡松观察患者临床症状缓解情况。78例患者在吸入沙美特罗-替卡松后均在3d至1周左右咳嗽、胸闷等症状缓解或消失，夜间睡眠恢复正常，生活质量提高;随诊46例患者吸入沙美特罗-替卡松3个月后复查肺功能及PC20值，与治疗前相比较，观察吸入药物后患者肺功能和PC20值变化情况(见表1)。

　　本组均行肺功能支气管激发实验全部阳性，其中PC20小于2mg·mL-1的患者48例(61.54%)，2～4mg·mL-1的患者21例(26.92%)，4～8mg·mL-1的患者6例(7.69%)，大于8mg·mL-1的患者3例(3.85%)，PC20均值为 (4.86±0.43)mg·mL-1。

　　表146例患者吸入沙美特罗-替卡松前后肺功能变化情况(±s)

　　治疗时间PEF

　　/mLPEF日间变异率/%PC20

　　/mg·mL-1FVC

　　/LFEV1/%

　　治疗前248.82±32.0139.45±2.834.86±0.432.18±0.5666.96±8.05

　　治疗后415.36±53.74*12.34±3.46*5.09±0.783.26±0.84*81.74±10.46*

　　与治疗前比较 *P<0.05

　　吸入沙美特罗-替卡松治疗3个月后患者PEF、FVC及FEV1%均增加，PEF日变异率降低，上述指标与治疗前相比，差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后PC20均值随有上升，但与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)。

　　3讨论

　　CVA是临床比较常见的一种非典型支气管哮喘，以咳嗽为主要表现，因没有喘息的症状，故一般被患者所忽视，也极易被误诊、误治。CVA病理生理基础为气道慢性炎症、气道高反应性及可逆性气道阻塞，如果不及时治疗会形成气道组织结构的重建，使气流的受阻从可逆变成不可逆，肺功能受损，造成生命质量的下降，数月或数年后VAC可表现为典型哮喘症状[3-4]。

　　CVA一般见于年轻患者，女性多见。本组78例患者，68例(87%)年龄小于40岁，而只有10例(13%)年龄大于40岁，男女比例为 1∶1.36，与文献报道的相一致[5-6]。同时该病有一定的季节性，本组患者66.67%有明显的季节性，且多在7～10月，可能与该季节存在引起哮喘发展的主要变异原例如：蒿草、粉螨、尘螨等有关。另有10%患者通过迁移至南方潮湿环境后咳嗽症状明显减轻或完全消失，这种情况可能与西北地区的干燥、风沙气候环境以及秋季蒿草、尘螨增加有关，针对这部分患者首先应尽量避免接触致病原和诱发因素，如粉尘、螨、刺激性气体等。同时提倡在季节来临前1个月就应开始正规治疗，直至季节期结束;嘱患者适当多饮水以尽可能保持气道湿化状态，降低气道干燥而导致高反应性。

　　CVA临床症状主要为咳嗽，一般为干咳，少数患者伴有胸闷、胸部不适，剧烈咳嗽可引起更严重的其它症状，例如头痛、胸痛、尿失禁等，本组共12例(15%)患者伴有不同程度的头痛、胸痛及尿失禁症状。另外46例(58%)患者咳嗽症状多发生在夜间或凌晨，故对剧烈咳嗽且症状多出现在夜间或凌晨的患者更应引起我们足够的重视。但由于CVA症状不典型，而且胸部X线检查正常，因此易误诊误治[7-8]，特别易误诊为支气管炎、咽炎和感冒等疾病[7]。本组数据显示，未确诊之前的CVA患者，46例(58%)误诊为支气管炎，32例(41%)误诊为咽炎，18例(23%)误诊为感冒，我们认为可能与以下原因有关：(1)医生对咳嗽变异性哮喘的认识不足;(2)医生对引起咳嗽的原因不能做全面的分析，缺乏综合分析能力;(3)我国基层医院缺乏肺功能检验手段，支气管激发实验需要一定的设备，且有一定风险，一般在大医院内进行，在基层医院难以普及;(4)患者对慢性咳嗽不重视，尤其是认为胸部X线正常就没有必要进一步检查。针对上述这些原因我们认为：对于临床医生应该强化对咳嗽变异性哮喘的认识，特别是对临床上表现为持续性咳嗽、夜间及凌晨发作为主、合并过敏性鼻炎患者，应高度怀疑本病的可能性。本组咳嗽变异性哮喘患者合并鼻炎49例(62%)，与文献报道的相一致[9]。我们应对普通人群进行必要的宣传活动以进一步使其了解咳嗽变异性哮喘的相关知识，同时加强基层医生的培训，做到早发现、早治疗，以避免发展为典型哮喘;另外本组数据显示，6例(7.69%)患者伴眼周色素沉着，既往文献无报道，可能与患者伴发鼻炎，鼻腔阻塞引起颜面血液循环障碍导致色素异常沉着于眼周有关。

　　目前，国内外对CVA的治疗时间、具体药物尚无统一标准，多数患者在用药1～3个月症状即有不同程度的缓解或消失，但停药后可复发。CVA作为一种特殊类型的哮喘，气道炎症是其发病本质，皮质激素可以抑制气道炎症，阻止气道重塑[10]。吸入糖皮质激素可以减少气道局部IgE合成，抑制IgE的活性，抑制气道炎症细胞的激活，阻止炎症介质的释放，直接抑制气道内的炎症细胞趋化和浸润，显著减少气道肥大细胞的数目，同时增加β2受体数目和功能，防止 β2受体数目下调，还有拮抗炎症介质介导的支气管痉挛及相关的免疫调节作用;长效β2受体激动剂能扩张支气管，降低气道反应性，增加细胞浆中激素受体向细胞核移位[11]，使激素受体预激活从而增加激素的抗炎作用，二者合用起协同作用，使得患者临床症状减轻或消失，肺功能得到改善。本研究结果显示，吸入沙美特罗-替卡松治疗后PEF、PEF日变异率、VC、PC20及PEF1%均较治疗前有不同程度的改善，表现为PEF、PC20、VC值增加，PEF日变异率缩小，提示该药能明显减轻气道炎症、扩张支气管，可显著改善患者的临床症状及肺功能，提高生活质量，且使用方便，值得临床推广使用[12-13]，但 PC20值较治疗前对比差异没有统计学意义，提示CVA患者的气道炎症在短时间内虽有改善，但气道高反应性的降低可能需要更长时间的治疗，具体时间需后续治疗随诊检查后获得。

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