糖皮质激素对结核性胸膜炎胸液吸收及防止胸膜肥厚的影响

　　作者：张岚　　作者单位：山西省大同市第七人民医院呼吸内科，山西 大同 037005

　　【摘要】目的：探讨糖皮质激素对结核性胸膜炎吸收及防止胸膜肥厚方面的影响。方法：收治的81例结核性胸膜炎患者随机分为给药组(42例)和非给药组(39)例，给药组每晨顿服糖皮质激素泼尼松30g，非给药组每晨顿服相同数量(片)的维生素B6，其他治疗相同。结果：给药组抽液总量(3 045±498)ml，非给药组(3891±573)ml(P<0.01)，给药组胸膜厚度(1.10±0.20)mm，而非给药组(1.40±0.30)mm(P<0.01)。胸膜粘连发生率给药组10%，非给药组36%，胸液消失时间给药组(12±3)d，非给药组(21±5)d。结论：糖皮质激素的应用能减少渗出，促进胸液吸收，防止和减少胸膜粘连增厚。

　　【关键词】 糖皮质激素,结核,胸膜炎,吸收,肥厚,粘连

　　在我国渗出性胸膜积液最常见的病因为结核性胸膜炎，系指因结核杆菌感染引起的胸膜积液，因积液性质为渗出性，胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连和胸膜肥厚，且目前我国结核病发病率呈逐年增高态势，故我科在2003～2008的五年间，对糖皮质激素在结核性胸膜炎患者的应用方面进行了研究。我科自1993年3月～1998年5月，对自起病至入院确诊不超过3周，胸腔积液中等量以上，肺内无结核活动病变的单纯结核性渗出性胸膜炎且无糖皮质激素应用禁忌症的患者，进行给药组和对照随机抽样分组，通过抗结核药物与糖皮质激素合并应用探讨糖皮质激素对胸液吸收及防止胸膜肥厚的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象：对于同期入院收治的患者，筛选符合条件者，采用掷币法随机分为给药组和非给药组，其中给药组42例，男23例，女19例，年龄15～55岁，平均年龄32岁。非给药组39例，男25例，女14例，年龄16～58岁，平均年龄35岁。两者年龄、性别做统计学处理差别无显著性。

　　1.2 方法：对于确诊患者，给予2HRZE/4HR方案，异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E),同时胸腔抽液，每周3次，全部患者均于抽液前行B超检查以定位穿刺点(B超采用A loka SSD-650，具有高分辨力实时显像，配以10MHz高频线阵探头，采用聚焦调节放大观察)。了解胸膜腔积液情况，对中等量以上胸腔积液患者作为研究对象。采用掷币法分为给药组和非给药组，给药组每晨顿服糖皮质激素泼尼松30mg，非给药组每晨顿服相同数量(片)的维生素B6，其余治疗两组相同，直至超声显示胸腔积液厚度小于0.5cm，停止抽液(采用矢位观察，取胸液最厚处测量)，统计抽液总量。

　　1.3 CT检查：于超声提示胸腔积液厚度小于0.5cm停止抽液时行CT检查(采用日立公司高分辨率CT PRATIC)，先行常规扫描，选择胸膜最厚部位行高分辨率薄层扫描，采用局部放大观察，测量胸膜厚度。

　　1.4 胸膜粘连评估：在B超提示胸液消失时摄X线平片评估，分别由两个放射科医生独立进行，如结论不一致归入粘连之列。

　　1.5 统计学处理：计算每组患者抽液总量，胸膜厚度的算术均数和标准差，结果以x±s表示，统计胸膜粘连发生率，组间比较采用u检验。

　　2 结果

　　胸液平均吸收时间为(12±3)d，而对照组为(21±5)d，两组整个治疗过程中总的抽液总量、胸膜厚度、胸膜粘连情况详见表1。所有入选病例均对糖皮质激素耐受良好,除有1例一过性血糖升高,自行缓解，未予特殊处理外，余未见其他明显不适，极个别患者抽液后感轻微疼痛，不影响继续治疗。表1 给药组和非给药组治疗后抽液总量、胸膜厚度对比分析

　　3 讨论

　　糖皮质激素有治疗结核病和诱发结核病的双重作用，是因为激素具有非特异性四抗作用和免疫抑制作用。①抗炎作用：激素能抑制病变区血管扩张，减少毛细血管壁和细胞壁的通透性，减少渗出和细胞浸润，发挥非特性抗炎作用，使结核性炎症吸收好转。②抗过敏作用：激素对速发(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型)和迟发型(Ⅳ型)过敏反应性疾病均有明显的非特异性抗过敏作用;③抗毒作用：激素能对抗毒素的刺激，降低体温中枢的反应性，使发热等中毒症状迅速缓解;④抗纤维作用：激素能减少肉芽组织增生与纤维粘连形成;⑤免疫抑制作用：激素能抑制细胞免疫与体液免疫，降低免疫功能，激素的抗过敏作用也是免疫抑制作用。激素能直接刺激结核菌的代谢与繁殖，使之代谢繁殖旺盛，抗结核药物对代谢繁殖旺盛的结核菌发挥抑菌杀菌作用最强，能增强抗结核药物的疗效。

　　结核性胸膜炎治疗以抗结核药物合并糖皮质激素和穿刺抽液为主。结核性渗出性胸膜炎早期胸膜充血、肿胀、大量液体渗出，而胸膜积液的吸收，主要取决于毛细血管静水压、血浆胶体渗透压、胸腔胶体渗透压、胸腔内压等因素。应用糖皮质激素可明显减少渗出，促进胸液吸收，防止和减少胸膜粘连增厚。比单用抗结核药物患者胸液吸收快，且防止胸膜明显粘连增厚。尤其对有高热、大量胸液及明显结核中毒症状的患者，应用糖皮质激素可迅速改善临床症状，多数在1～2d退热。应用糖皮质激素的原则应在强有力的抗结核治疗前提下早期应用，逐渐减量，胸液明显吸收后，逐渐减量至每日10mg，糖皮质激素应用时间不可过长，为4～6周为宜，考虑到利福平对糖皮质激素的降减作用，可适当加大激素用量。但应注意糖皮质激素使用的禁忌症如：多耐药结核病患者、艾滋病结核病、结核病HIV感染者、结核菌和HIV双重感染者、糖尿病肺结核、妊娠肺结核、肺结核合并严重高血压，结核病并发消化性传染病的类型等。以上类型使用糖皮质激素会带来严重后果，加速患者恶化或死亡。总之，在正确抗痨及穿刺抽液治疗的前提下，应用糖皮质激素治疗结核性胸膜炎，对胸液吸收及防治胸膜肥厚方面收到了良好的效果。

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