老年慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染6例分析

　　作者：王月　　作者单位：包头市东河区医院内科，内蒙古包头014040

　　【摘要】目的：探讨老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者继发肺部真菌感染的病因临床特点及治疗，提高对此类疾病的认识。方法：回顾性分析我院在2006年1月至2008年12月期间收住的6例COPD患者继发肺部真菌感染的病例特点。结果：在针对原发病支持及对症治疗的基础上停用抗生素，给予氟康唑抗真菌治疗2周，对混合感染者，依药敏试验选用抗生素，6例患者均治愈或好转出院。结论：老年COPD患者易继发肺部真菌感染，临床应高度警惕并积极治疗。

　　【关键词】 老年慢性阻塞性肺疾病,真菌,感染

　　肺部真菌感染临床表现无特异性，临床上极易误诊和漏诊而丧失治疗时机，以致延误治疗，病死率高，成为日益严重的临床问题。近年此类继发感染的报告呈上升趋势，现结合我院2006年1月至2008年12月收治的6例老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)继发肺部真菌感染进行分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 6例患者中男4例，女2例，年龄75～82岁，平均年龄78.5岁，诊断均按2007年中华呼吸病学会制定的COPD诊治指南[1]：(1)肺部感染的症状与体征;(2)胸部X片有肺纹理增粗、炎性斑片阴影;(3)用生理盐水漱口清洗后采集痰标本，痰培养真菌阳性;(4)根据细菌学检查，抗生素治疗反应可排除其他治病菌的感染。真菌感染前所有病例均长年反复运用抗生素治疗，抗生素包括碳青霉烯类、大环内酯类、第三代头孢菌素、第三代喹诺酮类，应用时间7～45 d，平均15 d;其中2例患者长年吸入糖皮质激素，4例患者全身应用缴素，使用时间≥2周。6例中合并肺心病、低蛋白血症、呼吸衰竭4例，合并糖尿病1例，合并冠心病3例，6例老年病例均患有COPD，病程20～31年，平均25年。

　　1.2 临床表现及辅助检查 6例患者均有咳嗽、咳痰、气短、喘息，其中发热1例、痰中带血丝1例、白色拉丝痰1例、肺部可闻及干湿啰音6例;外周血白细胞升高1例、中性粒细胞升高1例;胸部X片可见肺纹理增粗、浸润性炎性病灶6例;痰培养白色念珠菌4例，非白色念珠菌2例。

　　1.3 治疗及转归 明确诊断后，在针对原发病支持对症治疗的基础上停用抗生素，给予氟康唑抗真菌治疗2周，对混合感染者，依药敏试验选用抗生素，监测肝、肾功能变化及复查痰培养结果，6例患者均治愈或好转出院。

　　2 讨论

　　肺部真菌感染多为继发感染，常出现于免疫力低下、有慢性基础疾病的患者，其中又以COPD多见[2]。从本院所获资料分析，老年人COPD易继发肺部真菌感染的危险因素有以下几点：(1)患者高龄，常伴发多种严重的基础疾病，致免疫力低下，住院时间长，增加真菌感染机会;(2)抗生素使用时间长、种类多、剂量过大，尤其是多种广谱抗生素反复应用，体内敏感菌株被杀死或受抑制，致机体内的菌群紊乱，真菌得以繁殖;(3)患者反复发作喘息等症状，长期使用糖皮质激素，体内一系列代谢及防御功能紊乱，有利于真菌入侵和繁殖，从而致真菌感染;(4)COPD患者随病情发展，气道结构受到不同程度的破坏，使呼吸道防御能力衰退;(5)患者慢性消耗明显，营养状况差，常合并低蛋白血症、体重减轻等。

　　真菌性肺炎临床表现无特异性且易被原发疾病所掩盖，部分患者可迅速发展至呼吸窘迫综合征(ARDS)、感染性休克及多器官衰竭。症状多以发热、咳嗽、咳痰为主，可有气促、喘息、胸痛，体检可闻及干湿性啰音。发热多呈中度热，少数为高热。痰呈粘液丝状，可伴咳血或痰中带血。胸部X线表现无特征性改变，可见絮状肺部浸润影，以下部多见，常高度提示肺部真菌感染的可能。本组因6例患者均有院外使用抗生素史，所以血象不高，仅中性粒细胞比例增高。痰培养以白色念珠菌较多，与相关报道相符[2]。

　　真菌性肺炎能否早期诊断直接关系到治疗的成败，老年COPD患者有以下情况者，需高度警惕继发肺部真菌感染的可能：(1)年老体弱、营养状况差，并有呼吸困难、肺部阴影增大者;(2)出现发热经抗生素治疗不退者;(3)长期咳嗽、咳痰出现肺部阴影经抗生素治疗长期不消失，病情反而加重者;(4)长期应用广谱抗生素，大剂量长期使用糖皮质激素的患者;(5)口腔、咽部见点状白膜和真菌斑，并咳白色粘稠痰者。对有以上临床征象者，应尽早做痰培养加药敏试验，以明确诊断，合理选用抗感染药物，一经确诊即及时治疗，并积极治疗基础疾病，加强支持治疗，增强体质，在改善免疫功能的同时，根据药敏试验选用抗真菌药。我院6例患者均使用广谱抗真菌药氟康唑，其半衰期长达20～30 h，胃肠吸收好，能透过血脑屏障，肝肾毒性小，尤其适合老年人群的抗真菌治疗，合并细菌感染者宜选用针对性强的窄普抗生素。

　　COPD在老年人群中发病率高，对老年人群健康威胁大，在治疗过程中要提高对COPD继发肺部真菌感染的警惕性，认识滥用抗生素及激素的危害性，避免长期大量使用;积极治疗基础疾病，重视全身支持治疗，增强体质，改善免疫功能，及时选择有效的抗真菌药。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病组.慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2007，46(3)：254-260.

　　[2] 冀立琴.70岁以上的慢性阻塞性肺疾病患者继发肺真菌感染88例[J].临床肺科杂志，2006，11(3)：368.