纤维支气管镜吸痰治疗重症肺部感染患者临床分析

　　作者：汪晔,罗秋平　　作者单位： 浙江省德清县人民医院;浙江大学医学院附属第一医院

　　【关键词】 肺部感染

　　纤维支气管镜目前已成为检查呼吸道病变，处理气道阻塞和救治危重患者的重要工具。重症肺部感染，痰液气道堵塞，造成肺不张、呼吸衰竭是呼吸内科一种常见急症。临床上多采用抗感染、化痰、解痉、平喘、雾化及人工气道通气等方法治疗，但往往效果不佳。因此尽可能清除痰液，保持呼吸道通畅十分重要。近年来运用纤维支气管镜清除痰液已在临床开展并取得较好的效果。德清人民医院自2000年8月至2007年2月行床边纤支镜吸痰术治疗重症肺部感染痰阻患者，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 39例均为重症肺部感染患者，男28例，女12例;年龄68～82岁。基础疾病为重症肺炎6例，慢性阻塞性肺病(COPD)5例，脑中风、脑外伤8例，农药中毒6例，胸部外伤多发性肋骨骨折5例，肺部手术后4例，上腹部手术后5例。所有患者均有痰多粘稠不易咳出且合并I型或Ⅱ型呼吸衰竭，均高流量吸氧，氧饱和度仍低于90%。患者均经常规吸氧，抗感染、解痉、平喘、化痰、雾化等对症治疗。其中8例因痰液阻塞引起肺不张，18例行人工机械通气。

　　1.2 方法 采用OlympusIT-30型纤维支气管镜及其配套附件，按常规支气管镜检查术前准备方法进行。并进行心电血氧饱和度和无创血压监护等。无人工气道患者经鼻或口放入纤维支气管镜，有人工气道患者经人工气道放入纤维支气管镜。先进行气管内分泌物吸引，如分泌物粘稠不易吸出，予灌入灭菌生理盐水10～20ml，总量不超过100ml，负压不超过13.3kPa。待大气道吸引干净后再依次观察左右支气管各叶、段支气管，如有分泌物继续吸引干净。并留取下呼吸道痰液标本行培养、药敏检查。所有患者全程予以心电监护，血氧饱和度监测。当血氧饱和度下降至80%以下或出现严重心律失常则暂停操作。吸痰前和吸痰后2h行血气分析检查比较。1d后复查胸片。

　　1.3 疗效评价 有效：咳嗽、咳痰及气促等症状好转，发绀和缺氧状态改善，动脉血气分析治疗前后PaO2上升≥10mmHg，PCO2下降≥10mmHg。复查胸片，观察肺不张部分复张或完全复张。无效：上述症状无改善或加重，PaO2和PCO2与冶疗前后比较无好转或加重死亡。复查胸片肺不张无复张。

　　2 结果

　　39例患者经纤维支气管镜吸痰治疗后有效31例，无效8例。其中8例肺不张患者有6例部分复张或复张，无效患者中有5例最终死亡。有效患者中有7例在操作过程中曾出现一过性血氧饱和度下降。治疗前后血气分析改变。

　　3 讨论

　　重症肺部感染患者，特别是年龄大、体弱、昏迷患者，一般情况差，咯痰无力，气道分泌物多，痰液粘稠，排痰困难，易阻塞气道，出现痰阻塞—炎症加重—痰液雍滞的恶性循环。出现I型或II型呼吸衰竭。并且痰栓可能造成肺不张。常规吸痰术因吸痰管不易通过声门进入呼吸道，吸痰效果不佳。建立人工气道行机械通气后常由于湿化不够，气道干燥，使气道分泌物粘稠，引流不畅易致气道阻塞，通气阻力增加，通气效果不好。此时吸痰管虽可经气管套管进入下呼吸道，但仍为盲目吸引，部位，深度难以掌握，效果差。经纤维支气管镜冲洗加吸痰能达到段以及段以下的支气管，并在直视下操作，可逐级吸净气道内分泌物。具有直观性和准确性。对粘稠分泌物可予生理盐水反复冲洗。生理盐水的反复冲冼对局部粘膜有刺激可增强咳嗽反射，利于小气道内炎性分泌物的排除，解除呼吸道分泌物堵塞，改善通气功能，并有利于增强和恢复患者自主呼吸及控制感染。纤维支气管镜留取下呼吸道痰液标本行培养、药物检查的特异性及敏感度均高。痰菌培养结果的特异性可高达80%～100%，敏感性达70%～90%，明显高于喉口取痰的准确性[3]。对难治性感染患者，可用保护性毛刷取材，进行致病菌培养及药敏试验，能为抗生素的选用提供较准确的依据。吸痰后(特别是盐水灌洗后)常有一部分患者血氧饱和度一过性下降，一旦出现血氧饱和度<80%时，可暂停操作，加大供氧流量，当血氧饱和度再次上升到80%以上后再重新操作。操作前应尽可能明确病变部位，操作过程熟练，动作轻巧，尽量缩短操作时间，术中高浓度供氧。本组39例重症肺部感染痰阻患者经纤维支气管镜吸痰后症状改善，总有效率79.5%，说明纤维支气管镜吸痰是快速缓解重症肺部感染，痰阻患者气道阻塞和改善呼吸行之有效的方法。

　　【参考文献】

　　1 Steinberg KP，Mitchell DR，Maunder RJ，et al. Safety of bronchoalveolar lavage in Patients with adult respiatory distress syndrome. AmRer Respair Dis，1993，148：556～569.

　　2 陈公平. 纤维支气管镜在急性呼吸衰竭中应用的临床价值. 中国内镜杂志，2006，12(6)：605～607.

　　3 张杰，张洪玉，翁心植.肺部感染的病原菌学诊断方法.中国内镜杂志，1998，4(6)：60～63.