纤维支气管镜下气囊探查封堵治疗自发性气胸13例

　　作者：顾海滨,卢晔　　作者单位：福建省厦门市第三医院1.药剂科，2.呼吸内科，福建厦门　361100

　　【关键词】 自发性气胸 支气管镜检查 气囊探查 封堵

　　自发性气胸是肺泡或脏层胸膜破裂，肺内气体通过裂口进入胸膜腔而引起的疾病，本病是呼吸科常见急症，要求迅速作出正确诊断和及时治疗。为探讨自发性气胸治疗新方法以便更好的提高疗效、缩短病程、减少复发、降低患者住院费用，我院采用纤维支气管镜(纤支镜)气囊探查及选择性支气管封堵治疗自发性气胸13例，疗效显著，现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　选择2005年12月至2007年12月13例自发性气胸住院患者，年龄20～85岁，男性10例，女性3例;左侧9例，右侧4例。所有病例完全符合自发性气胸诊断标准[1]，均为中等量以上气胸。入院后立即行常规胸腔闭式引流术，随后在纤支镜下行气囊探查加选择性支气管封堵术。

　　2.治疗方法

　　全部病例按照纤支镜常规准备和操作规程进行，经纤支镜工作通道(≥2.6 mm)插入奥林巴斯B52C型气囊导管(膨胀直径11 mm)。首先探查远端亚段支气管，其次段支气管，最后叶支气管，随所探查支气管管腔大小不同，向气囊注入不等量的气体，原则使得气囊充分膨胀，尽量紧贴所探查的支气管内壁即可。嘱患者深吸气和咳嗽，由助手观察床边水封瓶水柱波动消长情况，在此过程中如出现水柱波动迅速降至1～2 cm内即可确定为目标支气管，随后即通过气囊导管注药通道，按照以下顺序向支气管内注入生理盐水10 ml+凝血酶500 U×4+医用明胶海绵微粒悬液10 ml，生理盐水10 ml+凝血酶500 U×4支。由临床药师严密观察凝血酶注入支气管后可能发生的副作用如过敏反应等。术毕迅速撤除气囊导管，同时后退纤支镜以免视野模糊，观察数分钟将外溢液体吸净，最后退出纤支镜，嘱患者向患侧卧位30 min。所有有效病例经试夹管24～48 h后复查胸部X线，证实肺组织已完全复张，最后拔除胸腔闭式引流管。

　　结 果

　　为准确判断气囊探查是否为肺破裂口所在支气管，制定以下判断标准：待气囊膨胀到紧贴支气管内壁时，水封瓶水柱波动明显减弱至1～2 cm内或完全停止，气囊回缩水柱波动又重新回到原有水平即为目标支气管，否则放弃，再按上述步骤逐一重新探查另一支。探查结果：肺破裂口跨叶3例(占23.0%)，跨段7例(占53.8%)，单纯一个段或亚段2例(占15.3%)，不能确定1例(占7.6%)，气囊探查总阳性率为92.0%。封堵结果：2例即刻停止漏气，7例30 min后停止漏气，2例24 h停止漏气，2例无效。总有效率84.6%(11/13)。其中仅跨段和亚段有效率为69.2%(9/13)，而破裂口跨叶有效率较低为15.4%(2/13)。2例无效者，1例因气囊探查不能确定目标支气管而放弃;1例因局麻不彻底，致封堵液和自身血从气管内全部呛出而失败。术后发生阻塞性肺炎1例，阻塞性肺不张1例，无胸痛和ARDS及休克等严重副作用发生，副作用发生率为15.3%(2/13)。有效的11例平均随访时间1～18个月，1例复发，复发率9.0%(1/11)。

　　讨 论

　　自发性气胸发病率5～47/10万，男女比例相差5～6倍，多发于20～30岁青年，近年发现该病一个特点是老年患者增加，合并症多，平均住院日明显延长。另一个特点是易复发，复发率在30%～40%，继发性气胸复发率在50%，甚至高达81%，因此自发性气胸防治复发预防性治疗对于老年人，尤其是肺功能极差的患者至关重要。有临床研究表明[1]自发性气胸压缩15%或气胸仍在进展需行侵入性治疗。为此我们在常规行闭式引流基础上，采用纤支镜气囊探查及选择封堵支气管这一技术，结果显示采用B52C型气囊探查发现破裂口所属支气管阳性率达92.0%，不能确定仅有1例。表明采用纤气镜下B52C型气囊探查自发性气胸肺破裂口所在支气管是行之有效的方法之一，分析其准确性高的原因是由于B52C型气囊能够紧贴大小不等支气管壁，完全起到了暂时性封堵目标支气管腔的作用，这样就便于迅速判断肺破裂口所分布的支气管。对于跨叶3例，有效率仅为15.4%，且其中有效的1例24 h后才停止漏气，提示对于破裂口范围广，此种封堵材料组合的临床疗效如何仍难以确定。Rafinsk[3]报道用明胶海绵、纤维蛋白胶等填塞漏气肺段或亚段支气管，疗效在76%左右。本组资料采用凝血酶+明胶海绵微粒悬液+凝血酶顺序向目标支气管内注入，取材方便，总有效率80.0%，略高于前者。笔者认为，一是精确选择目标支气管，使得局部凝血酶浓度高，而局部大剂量凝血酶能促进上皮细胞生长，从而加速破裂口愈合，二是经过交替注入大剂量凝血酶使得明胶海绵微粒悬液与凝血酶完全接触迅速发生凝固。回顾分析还发现全部有效病例在48 h以内左右停止漏气，平均病程4.5 d，较文献[4]报道常规胸腔闭式引流治疗自发性气胸病程平均10 d明显缩短，显而易见本法减少住院日，降低了患者费用。近年来有报道[5]用粘连剂如支气管疫苗、纤维蛋白原加凝血酶等向胸腔内注入治疗的复发率为10.9%，而本组资料复发率略低为9.0%，我们认为可能与从目标支气管腔内注入药物远比从胸腔内注药物致肺破裂口局部浓度要高，同时尤为重要的是与封堵液能停留在破裂口所属支气管时间较长有关，二者均有利于促进上皮细胞的有丝分裂而加速肺破裂口愈合。本组13例术后发生阻塞性肺炎和肺不张各1例，发生率15.3%。这与本法毕竟不是针对肺破裂口闭合，从而易造成局部肺不张和阻塞性肺炎是密切相关的。

　　总之，本法优点是方便简便，肺合并症少，适用于患者全身情况及肺功能差和高龄不适于开胸手术者，治愈率较高，复发率低，能够明显缩短病程，副作用轻，只要选择好病例，是值得推广应用的。

　　【参考文献】

　　[1]刘桂蕊，李世俊，方春墙，等.内科病诊断荟萃[M].哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1990，63.

　　[2]刘又宁.呼吸系统疾病治疗学[M].北京:科学出版社,2005，723.

　　[3]刘昌起.呼吸疾病治疗学[M].天津:天津科学技术出版社,2005，251.

　　[4]张敦熔.结核病新概念[M].北京:中国农业科技出版社,1995，325.

　　[5]张文武.急诊内科学[M].北京:人民卫生出版社,2003，859.

　　[6]卢 晔.胸腔内注入凝血酶治疗自发性气胸65例[J].右江医学,2003,31(2):116.