机械通气治疗重症胸外伤41例体会

　　　　作者：苏学利 张学军　 作者单位：(天津市武清区人民医院胸外科，天津 武清 301700)

　    　摘要 目的：探讨机械通气对重症胸外伤的治疗效果。方法：回顾我院2000-02—2010-05月，41例重症胸外伤病人的的治疗过程。结果：机械通气时间为2~19d，平均7.6d;全组治愈35例，治愈率85.3%;死亡5例，放弃治疗1例。死亡原因，2例死于多气官功能障碍综合征(MODS)，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于感染所致败血症。结论：早期诊断并尽早行机械通气治疗可以有效提高重症胸外伤病人的抢救成功率。

　　关键词：胸,外伤,呼吸功能不全,呼吸窘迫综合征/成人

　　近年来，随着我国交通和建筑事业的快速发展，交通事故、重物压埋、高空坠落等意外事故时有发生，胸外伤病人也有增加趋势，其中重症胸外伤多存在严重的胸内脏器损伤，较短时间内即可危及生命。我科2000-02—2010-05月共收治重症胸外伤病人132例，41例应用机械通气治疗，效果满意，报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料41例中，男30例，女11例;年龄14~68岁，平均年龄40.2岁。致伤原因：交通事故31例，坠落伤4例，挤压伤4例，多发刀刺伤1例，牛顶伤1例。开放性损伤3例，闭合性损伤38例。单侧多发肋骨骨折23例，双侧多发肋骨骨折18例。全组均合并不同程度的血胸，合并肺挫伤者35例，合并气胸者5例，合并腹部脏器损伤者12例，合并颅脑损伤者8例，合并脊柱、四肢及骨盆骨折者17例。本组均于入院72h内出现RF(急性呼吸衰竭)。

　　1.2诊断标准胸外伤后RF的诊断标准[1]:血气胸已充分引流;低血压休克已得到充分纠正;多器官损伤已妥善处理或正在处理等，经上述操作，在常规给予鼻导管或面罩吸氧状态下，仍出现持续性的SaO2<80%,PaO2<8.0kPa(60mmHg)或(和)PaCO2>6.7kPa(50mmHg)，呼吸频率(RR)>30次/min，明显紫绀，严重呼吸困难，PaO2/FiO2<26.7kPa(200mmHg)并除外心内解剖分流导致低氧血症因素，即可诊断RF。

　　1.3治疗方法

　　1.3.1一般治疗①均采用低张力胸带固定;②合理预防应用抗菌素，严格呼吸道管理，防治肺部感染;③早期大量短程应用肾上腺皮质激素。减少炎性渗出，减轻肺微循环的病理改变;④限制液体输入量，配合应用利尿剂，适当输入白蛋白或血浆，减轻肺水肿;⑤尽早给予强有力的营养支持，最好经胃肠道补充，必要时予深静脉高营养;⑥合并其它脏器损伤的作相应处理。

　　1.3.2机械通气治疗全组病人均经气管插管或气管切开进行机械通气，呼吸机为Beer1000、Drager Savina及Drager Evita 2型呼吸机。均采用同步间歇指令+压力支持通气(SIMV+PSV)，并酌情应用呼气末正压通气(PEEP)。潮气量为6~12mL/kg,呼吸频率为12~20次/min，PSV 5~15cm H2O，PEEP 5~10cm H2O，根据患者的血气监测结果随时调整PEEP、FiO2等呼吸机指标。待患者呼吸改善，呼吸频率<25次/min，PO2>60mmHg，逐渐减撤FiO2、PEEP、通气频率直至撤停呼吸机。

　　1.4统计学方法计算资料以均数±标准差(x±s)表示，不同时点比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　机械通气时间为2~19d，平均7.6d;通气后动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)及pH值明显改善(见表1)。表1机械通气前后血气分析比较n=41 全组治愈35例，治愈率85.3%;死亡5例，放弃治疗1例。死亡原因：2例死于多气官功能障碍综合征(MODS)，2例死于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于感染所致败血症。

　　3讨论

　　严重胸外伤可造成肺脏弥漫性损伤，影响肺泡毛细血管通透性，使伤员出现呼吸频速、呼吸困难及以一般氧疗法难以纠正的紫绀。肺顺应性下降以及胸部X线广泛肺泡浸润阴影等特点的综合征。以往对此综合征命名复杂，如创伤后肺功能不全、充血性肺萎陷、肺湿变、进行性肺功能不全、毛细血管漏溢综合征、进行性肺实变、急性呼吸窘迫综合征等。目前国内、外均趋向统一用急性呼吸窘迫综合征一词[2]。机械通气不但能够稳定胸壁，纠正反常呼吸，也是预防和治疗ARDS的主要手段之一。本组采用SIMV+PSV+PEEP模式通气治疗重症胸外伤效果满意。

　　体会：①严重胸外伤多会出现急性呼吸衰竭进而发展为ARDS,其晚期虽用呼吸法行呼吸机加压通气治疗，亦难挽救生命，故当患者出现呼吸困难、烦躁等症状，排除心功能不全、休克等因素外，PaO2<8.0kPa考虑为RF后，即应迅速、果断行气管插管或气管切开予呼吸机辅助呼吸。②机械通气早期可高浓度给氧和提高每分通气量，尽快纠正低氧血症和高碳酸血症，以后再根据动脉血气分析结果调整给氧浓度和每分通气量，使吸氧浓度逐步降低到40%，尽可能避免高浓度氧对肺的进一步损伤。并使血pH宁酸勿碱，以提高红细胞对氧的携带和释放能力及机体对缺氧的耐受性。③潮气量设置不易过高，以6~12mL/kg为宜，减少肺的气压伤。④通气波形选用减速波形，并配合胸带固定，以减轻呼吸动作引起的疼痛。⑤PEEP可以使萎陷的肺泡复张，提高动脉氧分压。在增加肺泡内压的同时，又可抑制肺泡及间质水肿液的积集，降低肺泡和间质水压的梯度，减少毛细血管的通透性，从而防止水肿。但此压力能影响中心静脉压和肺楔压，压力过大可引起气压伤，影响回心血量，使血压下降。所以以小于8cm H2O为宜。⑥PSV可跟据病人自主呼吸频率和自主呼吸形成的气道负压大小酌情加减一般控制在5~15cm H2O为宜，它对培养患者脱机前的有效自主呼吸起到重要作用。⑦此外，机械通气治疗同时还需要配合镇痛镇静治疗减轻氧耗、激素蛋白治疗减轻小气道痉挛和肺水肿、乌司他丁能拮抗炎症介质的释放，稳定细胞膜，可阻断全身炎症反应综合征的病理反应过程，对ARDS有确切的疗效[3]。总之出现RF的重症胸外伤患者，给予早期及时的机械通气治疗，并配合以其它综合辅助治疗，可有效的提高其抢救成功率。

　　【参考文献】

　　1郭显明.68例严重胸外伤合并呼吸衰竭的临床经验报告[J].河南外科学杂志,2009,15(3):49-50.

　　2黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗主编.第2版.北京：人民军医出版社，1997.708-711.

　　3陈天明，曾期龙，许朝阳，等.呼吸机“内固定”治疗重症胸外伤14例体会[J].赣南医学院学报，2010，30(1)：94-95.