Evita 2 dura 型呼吸机在重度颅脑损伤治疗中的应用

　　　作者：刘显云 孙丽红 王艳春 作者单位：齐齐哈尔医学院第五附属医院(大庆龙南医院)

　　【关键词】 呼吸衰竭

　　呼吸功能不全、呼吸衰竭是重度颅脑损伤常见的并发症，也是神经外科治疗的难点。我院自2000年引进德国产Evita 2 dura型呼吸机，对重度颅脑损伤合并呼吸功能障碍患者应用该型呼吸机治疗，及时掌握抢救时机，加强了呼吸道管理，纠正呼吸功能紊乱，提高了重度颅脑损伤病人的抢救成功率。本文对15例应用该型呼吸机治疗的重度颅脑损伤患者护理体会报道如下。

　　1 临床资料与结果

　　2000年12月～2001年12月共收治重度颅脑损伤患者15例。年龄12～76岁，男性9例(60%)，女性6例(40%)。气管插管5例，应用呼吸机平均带管天数为5天，气管切开10例，应用呼吸机平均天数为9天。原发性脑干损伤2例，继发性脑干损伤6例，弥漫性脑损伤2例。合并血气胸2例，腹部外伤2例。合并肺内感染8例。应激性溃疡7例。应用呼吸机治疗时间2～32天，平均7天。通气方式：容量控制型呼吸(IPPV)5例。容量控制型呼吸(IPPV)+间歇指令呼吸(SIMV)7例。容量控制型呼吸(IPPV)+持续正压通气(CPAP)3例。

　　治疗结果：治愈6例，轻残2例，植物生存1例，死亡6例。我院引进Evita 2 dura型呼吸机，通气模式齐全、软件功能强、监测参数系统可靠、性能稳定，操作简单。

　　2 应用呼吸机护理体会

　　2.1 机械通气的适应症和模式选择

　　2.1.1 使用呼吸机指征 病人有自主呼吸但不能维持正常通气和换气以及血气值。自主呼吸微弱或消失，并有下列异常：呼吸频率超过35次/分或慢于12次/分。出现呼吸节律紊乱(如潮式呼吸)。氧治疗时吸氧浓度≥50%，而PaO2<8.0kPa或PaCO2>8.0kPa。

　　2.1.2 根据病人病情程度、自主呼吸及血气分析情况选用适当的通气方式。容量控制型呼吸(IPPV)适用于无自主呼吸的病人。间歇指令呼吸(SIMV)+压力支持通气(PSV)适用于有自主呼吸，但自主呼吸较弱的病人，或作为撤离呼吸机的手段。持续正压通气(CPAP)适合呼吸中枢功能正常，有自主呼吸的病人， 作为辅助呼吸，锻炼呼吸肌功能，不宜发生人机对抗。存在ARDS，呼衰时采用呼气末正压通气(PEEP)。神经源性肺水肿采用PEEP效果较好。

　　病人患肺大泡、张力性气胸、心肌梗塞时使用呼吸机将促病情恶化。有血气胸，经胸腔闭式引流后，不是应用呼吸机的禁忌。

　　2.2 呼吸机应用过程的管理 正确使用呼吸机，可以保证病人的安全、减少呼吸机引起的医源性并发症、保证呼吸机正常运转。 观察呼吸机的性能及运行状态，出现报警，及时处理。调整呼吸参数，收集呼吸资料，记录监测结果。查血气分析，在使用呼吸机前15～30分和改变呼吸机参数后15～30分钟查血气，并根据血气结果调整呼吸机参数，观察病人的面色、肢端颜色及呼吸机是否与病人呼吸合拍。呼吸机通气管道每日更换一次，消毒管道，监测呼吸道分泌物的菌群。呼吸机恒温装置的温度要保持在35～37℃。保持雾化灌里蒸馏水在指定水平上，及时弃去集液瓶及呼吸机管道的液体。理由：防止烧坏湿化器;管道积液过多，影响呼吸，使 SpO2下降; 气管插管附近存有大量细菌，致使机械通气环路中的冷凝液内有细菌繁殖的可能，吸入后易致肺部感染。

　　2.3 气道护理 保持气道通畅至关重要。严密观察气管插管是否扭曲、脱出、堵塞、牙垫是否滑脱，插管与呼吸机连接要紧密，气道湿化是保持气道通畅的重要措施之一。气管内滴药：气管内滴药每隔1小时滴2～3ml药液。雾化吸入：每2～3小时雾化一次。采用间歇、短时间、小雾量方法效果较为满意。吸痰：每次吸痰前后给3分钟纯氧。及时吸痰、掌握正确的吸痰方法可以保持呼吸道通畅，防止气管粘膜损伤，减少肺内感染。

　　2.4 气囊的管理 应用呼吸机需用气管内插管或带囊气管切开管，时间长，气囊压迫局部气管粘膜，导致粘膜缺血坏死。但气囊有利于防止口鼻腔的分泌物返流气道内，减少深部吸引次数，从而减少对气道粘膜刺激及肺部感染的机会。降低气囊内压力：保持气囊压力为2.45kPa，每隔2小时充气或放气一次，使气囊与气道粘膜之间有较小的间隙，避免长时间压迫气道粘膜，防止分泌物逆流。

　　2.5 人机对抗 原因：自主呼吸恢复，病人出现躁动、呼吸频率过快、病人不能耐受插管、气道梗阻，痰多。处理：改变呼吸机通气模式，增加吸氧浓度，给予肌松剂、镇静剂，吸痰、解除气道梗阻。

　　2.6 机械通气的撤离过程(脱机) 指征： 自主呼吸潮气量>250ml。吸35%氧气，PaO2>60mmHg。呼吸频率<25次/分时。可产生20cm H2O吸气压力。间歇指令呼吸(SIMV)和持续正压通气(CPAP)可作为脱机的主要通气模式。

　　注意事项：病人全身及肺部情况稳定，即应开始脱机训练。脱机需逐步试行，间歇停机，避免夜间脱机，观察PaO2正常后，方可完全停机。撤离呼吸机后或拔管后仍要严密观察有无呼吸道梗阻和缺氧症状，一旦发生应积极处理。本组除死亡患者外，均顺利脱机。有2例拔出气管套管后发生呼吸道梗阻和缺氧表现，待重新置入气管套管后症状缓解。对清醒病人要加强对病人的心理引导。

　　熟炼掌握呼吸机的使用指征，操作方法、维护、观察呼吸机运行状态，减少呼吸机使用的天数，是保证病人的安全、减少呼吸机使用引起的医源性并发症的关键。要求护士素质良好、反应敏锐、责任心强，知识全面。